Джозеф САНДЛЕР, Кристофер ДЭР, Алекс ХОЛДЕР

 

ПАЦИЕНТ И ПСИХОАНАЛИТИК:

ОСНОВЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

 

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

 

Около трех лет назад (1970 год — прим. ред.) мы приступили к серь­езному изучению основных психоаналитических понятий. Необходи­мость в подобном исследовании была продиктована трудностями, с которыми пришлось столкнуться в процессе преподавания теории психоанализа — трудности эти в значительной степени объяснялись отсутствием четкости в терминах. К счастью, это оказалось одной из задач, которыми мы занимались в Институте Психиатрии. Дан­ная книга представляет результат наших исследований и, как нам кажется, внесет определенную ясность в основные клинические понятия психоанализа, раскрывая и их постепенное становление. Думается, что эта работа может стать отправной точкой для после­дующей разработки понятий психоанализа в смежных областях, та­ких, как психоаналитически ориентированная психотерапия и пат­ронажная работа с пациентами. Вполне вероятно, что в какой-то степени книга поможет развеять и ту таинственность, которой все еще окружен психоанализ. В процессе работы обнаружилось, что и собственные наши мысли в этой области в значительной степени прояснились, а в некоторых отношениях существенно изменились. Мы надеемся, что данное исследование будет особенно полезно не только преподавателям, но и студентам тех учебных заведений, где так или иначе проходит подготовка по психоанализу.

Авторы выражают глубокую признательность сэру Денису Хиллу, профессору Института Психиатрии, значительные усилия которого позволили предоставить нам все условия для работы, а также за его постоянную моральную поддержку. Мы благодарны также главному редактору «Британского Психиатрического Журнала» Эмонту Слей­теру, опубликовавшему в своем журнале ряд статей*), в значитель­ной степени отразивших материал, представленный в настоящей книге.

Ряд коллег, в частности, доктор Макс Эрнандез, доктор Роберт Л. Тайсон и миссис Анн-Мари Сандлер, оказывали нам помощь на различных этапах работы, читая черновики и делая полезные замечания. Финансовая поддержка исследований осуществлялась Вифлеемской Королевской больницей и Фондом научных исследований в области психоанализа в Лос-Анжелесе. Хочется особо поблагодарить представителей последнего, миссис Лайту Хейзен и Ральфа Р. Гринсона за неоценимую помощь и интерес, проявленный к нашей работе. Выражаем также благодарность компании «Зигмунд Фрейд Коп­ирайте, Лимитед», Институту Психоанализа, миссис Ален Стрейчи и компании «Хогарт Пресс Лимитед» за разрешение использовать цитаты из изданий «Полного Собрания Сочинений Зигмунда Фрей­да» под редакцией Джеймса Стрейчи.

 

Лондон, Март 1971 г.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

 

Со времени выхода в свет первого издания книги «Пациент и пси­хоаналитик» прошло двадцать лет. За это время в области психоана­лиза имели место важные открытия, в значительной степени обусловленные «расширением сферы психоанализа», начавшимся в пя­тидесятые годы. В частности, в последнее время много внимания уделяется участию психоаналитика в аналитической ситуации в качестве партнера и все меньше делается акцент на классическую схе­му, в которой психоаналитик рассматривается в метафорическом представлении «зеркала», лишь отражающего личностные пережива­ния пациента. Все больше осознается роль переноса и контрпере­носа и можно сказать гораздо шире: значение каждого из понятий, рассмотренных в данной книге, на протяжении последних двух десятилетий подверглось значительному расширению.

Как следствие, возникла необходимость публикации второго из­дания, и мы благодарны авторам книги за то, что они любезно пред­оставили нам право пересмотреть и расширить их работу, ставшую классическим исследованием в данной области. Переработке подвер­гся первоначальный текст, кроме того, были сделаны значительные дополнения к нему. Добавлена новая глава, а также включено 250 дополнительных ссылок на литературу, в результате чего объем книги увеличился приблизительно вдвое. В наши намерения, разумеется, не входило включить всю литературу, поскольку такая задача поп­росту невыполнима. Тем не менее, мы попытались дать достаточно полный обзор литературы в данной области и конкретно охаракте­ризовать имеющиеся исследования, чтобы помочь читателю разобраться в потоке публикаций, посвященных психоанализу, которые появились за последнее время.

Авторы приносят благодарность Джей Петит за ее самоотвержен­ный редакторский труд; Поле Шор, которая тщательно выверила и обработала текст книги, а также Виктории Гамильтон и Бруне Сиу, оказавших помощь авторам в исследовании ряда рассматриваемых публикаций. Заслуживает особого упоминания и прекрасная работа Клары Кинг, осуществившей печатный набор книга. Авторы выражают также благодарность фондам Эдит Людовик-Пимрой (Лондон) и Зигмунда Фрейда (Франкфурт) за финансовую поддержку при под­готовке второго издания книги. И, наконец, особая благодарность Алексу Холдеру за его многочисленные полезные рекомендации.

 

Джозеф Сандлер и Анна Урсула Дреер.

Лондон и Франкфурт.

Август, 1991.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

 

Перевод на русский язык второго издания книги «Пациент и пси­хоаналитик» вызывает у меня огромное личное удовлетворение. Эта книга встретила крайне позитивный прием на Западе, отчасти пото­му, что лишь немногие работы обращаются к истории развития взгля­дов и соответствующим изменениям смысла основных понятий пси­хоаналитической техники. Я надеюсь, что русское издание будет принято так же хорошо — ведь интерес к психоанализу в Восточной Европе высок, а литературы, пригодной для обучения многих жаж­дущих учиться, недостаточно. Уже одно это позволяет мне и моим соавторам испытывать чувство благодарности к тем, кто организо­вал выход русского издания книги.

 

Джозеф Сандлер

Лондон, март 1995

 

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА РУССКОГО ИЗДАНИЯ

 

В самом конце прошлого века в психологической теории и прак­тике возникли новые направления, положившие начало тому, что сейчас во всем цивилизованном мире принято называть глубинной психологией. И, конечно, самыми значительными событиями того периода были инновационные работы Зигмунда Фрейда, посвящен­ные психоанализу, являющемуся краеугольным камнем в истории развития глубинно-психологической мысли. И здесь необходимо отметить введение новых понятий, связанных с методикой и техникой психоанализа, а также введение интерпретации (толкования) снови­дений как инструмента психотерапии.

С ростом и развитием психоаналитического движения расширял­ся и терминологический аппарат, что неизбежно приводило к извес­тной утрате единого понимания терминов, к путанице в их использовании в разных контекстах, в частности, в клиническом и психо­логическом. Кроме того, со временем менялись и представления о роли психоаналитического лечения, равно как и взаимоотношений, в которые вступают аналитик и его пациент. Все эти обстоятельства и привели к написанию данной книги, выдержавшей в течение бо­лее двух десятков лет ряд переизданий и в настоящий момент став­шей классическим пособием для профессионалов.

Авторы являются высококвалифицированными международно, признанными специалистами в области психоанализа. В своем иссле­довании они пытаются исторически проследить появление и развитие таких широкоупотребительных терминов, как перенос, контрпе­ренос, сопротивление, отреагирование, инсайт, интерпретация и др., указывая на различие в использовании этих понятий разными авто­рами и представителями различных школ в психоанализе. В процес­се обсуждения проясняется четкая картина взаимоотношений меж­ду психоаналитиком и пациентом в различных клинических ситуа­циях.

Книга рекомендуется как всем специалистам в области психоте­рапии, так и широкому кругу читателей, интересующихся данной областью гуманитарного и медицинского знания.

Права на русское издание книги были безвозмездно предоставле­ны Петербургскому Психоаналитическому Обществу Британским из­дательством «КАРНАК», за что мы в особенности благодарны Мис­теру Чезаре Сасердоти и одному из авторов, Джозефу Сандлеру, Президенту Международной Психоаналитической Ассоциации.

 

Валерий Зеленский,

ноябрь 1993 г.

 

ГЛАВА 1.

ВВЕДЕНИЕ

 

Тема данного исследования — основные клинические термины психоанализа. Многие понятия, появившиеся на свет в лоне психо­анализа, в частности, и те, что рассматриваются в этой книге, расширили свое значение, и одна из задач, которые поставили перед собой авторы настоящей работы, состоит в том, чтобы рассмотреть основополагающие термины психоанализа в контексте тех изменений, которые произошли в их значении и использовании с течением времени. При написании книги авторы не намеревались создать сло­варь или глоссарий психоаналитических терминов, однако мы наде­емся, что наше исследование позволит читателям лучше понять, ту роль, которую эти термины играют в современном психоанализе. Две первые главы посвящены рассмотрению специфических терминов, используемых в практике психоанализа. Философская сущность из­менения значения психоаналитических понятий при их переносе из первоначального контекста рассматривалась в ряде исследований (например, Kaplan, 1964; Sandler, 1983; Shafer, 1976; Schon, 1963) , и в этом отношении психоаналитическая теория имеет свои особые проблемы. Психоанализ часто рассматривают как цельную и после­довательную систему мышления, но это во многом не соответству­ет действительности. Не все понятия психоанализа определены до­статочно четко, и по мере его развития и аспектного видоизмене­ния значения его понятий также подверглись изменениям. Более того, имели место случаи, когда один и тот же термин использовал­ся в разных значениях на одном и том же этапе развития психоана­лиза. Ярким примером этого является многозначное использование таких понятий как эго (Hartmann, 1956) или идентификация и интро­екция (Sandler, 1960b). В данной работе будет показано, какие, по­рой острые, проблемы могут возникать в связи с многозначным использованием понятий. Мы продемонстрируем ситуацию, связан­ную с сегодняшним этапом в развитии психоанализа, в которой пол­ное значение понятия уясняется лишь в результате рассмотрения контекста. Такое положение осложняется еще и тем, что разные школы психоаналитической парадигмы усвоили, а затем и модифицировали в своих особых целях по большей части одну и ту же базисную терминологию. Например, значения, относимые к поняти­ям эго, самость, либидо, в психологии Юнга весьма отличаются от их употребления во фрейдистской литературе. Основной целью дан­ного исследования можно считать попытку облегчить распознавание значений понятий как в сфере клинического психоанализа, так и в других случаях: использование психоанализа в лечебных целях помимо клинической ситуации (например, в психотерапии и в патронажной работе), во всех случаях, где возникает необходимость согласования психоаналитических терминов (Sandler, 1969). Это тем более необхо­димо в связи со все более возрастающим значением, которое на сегодня приобретает психотерапия.

Здесь уместно напомнить, что под психоанализом имеется в виду не только особый метод лечения, но и набор теоретических утвер­ждений, претендующих на то, чтобы считаться общепсихологичес­кими. Некоторые из психоаналитических терминов могут рассмат­риваться как преимущественно клинические или технические, не со­ставляющие часть общей психологической модели психоанализа; именно эти понятия и являются предметом исследования в данной книге. К таким клиническим понятиям относится, например, сопро­тивление, которое может означать целую совокупность клинических явлений, но рассматривается также и как специфическое проявле­ние деятельности психологических механизмов защиты (эти механиз­мы рассматриваются в общей психоаналитической психологии и считаются присущими как «нормальным» людям, так и лицам с психи­ческими нарушениями). В силу этого необходимо учитывать разли­чия между клиническими психологическими понятиями и понятия­ми общей психоаналитической психологии (метапсихологии).

Хотя использование клинических терминов психоанализа может быть вынесено за пределы консультационного кабинета психоана­литика и в той или иной степени применено к любой терапевтичес­кой ситуации, такое их использование может потребовать пересмот­ра и — возможно — нового определения рассматриваемых понятий. Так, возвращаясь к понятию сопротивления, которое первоначаль­но было определено в психоанализе как сопротивление свободным ассоциациям, отметим, что это же явление может проявиться и в фармакотерапии в форме отказа пациента принимать предписанные ему врачом лекарства. И несмотря на то, что здесь этот термин отражает возможный процесс сопротивления, как и в аналитическом случае, его определение в терминах свободных ассоциаций переста­ет работать. Психиатры и специалисты, осуществляющие социаль­ную работу с пациентами, знакомы с явлением сопротивления и не только в связи с сопротивлением свободным ассоциациям.

Задача четкого определения понятия, особенно клинического, не может быть полностью выполнена, если оно будет использоваться в различных клинических ситуациях. Попытки найти точные опреде­ления приводят к появлению множества трудностей и несоответст­вий в формулировках, приводимых в различных (увеличивающихся количественно) глоссариях и словарях по психоанализу (например, Eidelberg , 1968; Hinshelwood, 1989; Laplanche & Pontalis, 1973; Moore & Fine, 1967; Rycroft, 1968). Исходя как из достоинств, так и из недостатков этих словарей, можно сделать вывод, что для понимания любого психоаналитического понятия обязательным условием явля­ется исторический подход. Исходя из этого, мы будем пытаться при­держиваться хронологического порядка.

Психоанализ в очень большой степени появился и вырос благо­даря трудам Фрейда, хотя и сам Фрейд в процессе эволюции своего учения неоднократно менял формулировки используемых понятий, пересматривал их, расширяя применение технических процедур. Что говорить о его продолжателях и учениках!.. Таким образом, когда мы говорим о том или ином аспекте психоанализа, необходимо сопоставлять его с конкретной исторической датой. В этом смысле удоб­но разделить всю историю психоанализа на несколько этапов (вслед за Rapaport, 1959), начиная с ранних работ Фрейда. Получив дип­лом врача в Вене в 1881 году и проработав некоторое время в качес­тве физиолога в лаборатории Мойнерта, Фрейд отправился во Фран­цию, чтобы учиться у знаменитого невропатолога Шарко. Он был поражен выводом Шарко о сходстве между явлением психической диссоциации, которое может вызываться гипнозом, и диссоциацией между сознательным и бессознательным в психике, наблюдаемой у больных с выраженными истерическими симптомами. Эта диссоци­ация рассматривалась Шарко и другими французскими психиатрами (и частности, Жане) как результат некоего приобретенного или унас­ледованного недостатка в нервной системе, вследствие чего психическое оказывалось как бы не в состоянии сохраняться в едином целостном виде. Вернувшись в Вену, Фрейд начинает сотрудничать с Йозефом Брейером, терапевтом, который за несколько лет до этого обнаружил, что пациентка (знаменитая Анна О.), проявлявшая сим­птомы истеричности, испытывала облегчение, когда ей давали воз­можность высказать свои мысли под гипнозом. Во время работы с Брейером и в последующей деятельности Фрейд пришел к убежде­нию, что процесс диссоциации сознательного и бессознательного присущ не только психоневрозам, но случается у любого человека. Появление невротических симптомов рассматривалось в связи с прорывом наружу сдерживаемых бессознательных сил, не получив­ших своего адекватного выражения каким-то другим образом. Фрейд стал считать эту диссоциацию активным процессом защиты, с по­мощью которого сознание оберегает себя от возможной перегрузки неприятными или угрожающими чувствами и воспоминаниями. Мысль об активности процесса диссоциации в разной форме остает­ся основополагающим положением в работах по психоанализу, хотя в разное время и Фрейд и другие исследователи выдвигали на пер­вый план различные аспекты содержания диссоциированных и бессознательных элементов психического. Первоначально, особенно в период совместной работы с Брейером, Фрейд рассматривал бессознательное содержание, от которого пациент старательно защищал­ся, как эмоционально заряженное воспоминание о неприятном со­бытии, действительно имевшем место в прошлом. В написанной ими книге «Исследования по истерии» (Freud, 1895) доминировала мысль о том, что за симптомами невротика лежат реальные нанесшие ему травму события. Предполагалось, что подобный травматический опыт вызывает «заряд аффекта». Вместе с воспоминаниями о неприятном событии этот заряд активно выделяется из сознания, что может при­вести к появлению соответствующих болезненных симптомов. Если основываться на такой позиции, то лечение должно состоять из раз­нообразных попыток вернуть забытое в сознание, вызывая одновременно разрядку аффекта в форме «катарсиса» или «абреакции». Пер­вым этапом психоанализа можно считать период до 1897 года, когда Фрейд открывает, что многие из так называемых «воспоминаний» о травматических переживаниях, рассказанных пациентами-истерика­ми, (особенно в воспоминаниях, связанных с попытками сексуального совращения со стороны другого), фактически, вовсе не были воспоминаниями о реальных событиях, а представляли собой отче­ты о фантазиях пациента (Freud, 1887—1902) .

Вторым этапом развития психоанализа является период, начина­ющийся с момента, когда Фрейд отказался от теории травматичес­кого происхождения неврозов, и продолжавшийся до начала 20-х годов, когда он создал так называемую структурную модель психоа­нализа (Freud, 1923). Здесь отразился переход от идеи, что в основе невроза лежат реальные события (травматическая ситуация), к кон­центрации внимания на бессознательных желаниях, побуждениях и влечениях, и того, как последние проявляются внешне. Это был пе­риод, в котором на первое место стали выдвигаться: внутренний, скрытый ото всех мир человека; то своеобразие, с которым вновь и вновь повторяются в настоящем испытанные когда-то детские пе­реживания; расшифровка психоаналитиком того, что пациент созна­тельно привносит в собственное бессознательное. В сущности, цель психоанализа, как ее видел Фрейд, заключается в том, чтобы «бес­сознательное сделать сознательным». В этом периоде — чего и сле­дует ожидать, рассматривая неизбежные «за» и «против» в развитии теории — имел место резкий сдвиг от учета отношения пациента к внешней реальности к изучению его бессознательных желаний и им­пульсов. Большинство клинических понятий, которые мы подробно разбираем в этой книге, были первоначально разработаны именно на втором этапе развития психоанализа.

В 1900 году выходит фундаментальная работа Фрейда «Толкова­ние сновидений». В этом исследовании Фрейд показывает, каким образом бессознательные желания всплывают на поверхность созна­ния. Стремление к прямому выражению этих желаний создает ситу­ацию конфликта с реальной оценкой действительности и взглядами индивида. Этот конфликт между инстинктивными устремлениями, с одной стороны, и защитными или репрессивными силами, с другой, приводит, в конечном итоге, к компромиссным попыткам достичь осуществления бессознательно желаемого в завуалированной фор­ме. Таким образом, манифестное содержание сновидения можно считать «отцензурированным» или завуалированным осуществлением бессознательного желания.

На этом этапе, как и в первый период своей деятельности, Фрейд придерживался взгляда, что существует часть разума (mind) , «мен­тальный аппарат», которая составляет сознательную его часть, рав­но как существует и другая его часть, представляющая бессознатель­ное начало. В связи с этим Фрейд различает два вида бессознатель­ности. Один из них, представленный системой «Бессознательное», содержит инстинктивные влечения и желания. Последние, в случае возникающей возможности выхода в сознание, могут создавать опас­ность, угрозу и вызывать беспокойство и другие неприятные чувст­ва. Влечения в Бессознательном, по мнению Фрейда, устремлены к разрядке, но могут найти свое выражение лишь в искаженной или отцензурированной форме. Другой вид бессознательности представ­лен системой «Предсознательное», которая содержит знание и мыс­ли, находящиеся вне сознания, но не испытывающие давления со стороны контрсил, что имеет место в системе «Бессознательное». Ментальное содержание Предсознательного в соответствующие мо­менты может проникать в сознание и утилизироваться индивидом не только для рациональных целей, но и для обслуживания желаний из Бессознательного, в попытках последних обеспечить себе выход и сознание. Модель ментального аппарата, разработанная на втором этапе, получила известность как «(топографическая», а Предсознатель­ная система рассматривалась в тот момент, как лежащая между Бессознательным и сознанием (при этом последнее играет роль ка­чества системы «Сознательное»).

Фрейд считал инстинктивные стремления разновидностью «энер­гии», которой могут снабжаться различные ментальные содержания. (В английских и русских переводах Фрейда немецкое слово Besetzung (занятие, оккупация, вложение) переводилось как «катексис»). Он использовал термин «либидо» для обозначения сексуальной энергии инстинктивных влечений. Хотя впоследствии Фрейд стал придавать агрессивности не меньшее значение, чем сексуальности, термина соответствующего «энергии агрессивности» он не создал. Гипотети­ческая энергия инстинктивных стремлений может питать менталь­ные содержания и того и другого вида. В Бессознательном эта энер­гия рассматривалась как перемещаемая от одного содержания к дру­гому и действующая согласно так называемому первичному процессу. Считалось, что логические и формальные отношения между элемен­тами Бессознательного отсутствуют — имеют место лишь простые и примитивные правила ассоциации, при этом фактор времени не осоз­нается. Стремления и желания в Бессознательном функционируют согласно «принципу удовольствия», т.е. рассматриваются как стре­мящиеся к развязке, удовлетворению и облегчению болезненного напряжения любой ценой. Системы же Сознательного и Предсозна­тельного в этом смысле диаметрально противоположны. В них пре­обладают логика, разум (вторичный процесс), осознание внешней реальности, а также идеалов и стандартов поведения. В противопо­ложность Бессознательному, Предсознательное и Сознательное учи­тывают (или, по крайней мере, пытаются учитывать) внешнюю ре­альность, следуя «принципу реальности». Таким образом, неизбеж­но возникают ситуации конфликтов, как, например, между прими­тивными сексуальными желаниями, подавляемыми в Бессознатель­ном, и морально-этическими принципами индивида; при этом появ­ляется необходимость принятия решения, которое учитывало бы обе действующие в противоположных направлениях силы.

До сих пор мы говорили об инстинктивных влечениях и инстин­ктивных желаниях так, будто они существуют совершенно изолиро­ванно. По мнению Фрейда, это далеко не так, поскольку с самых первых дней детского развития инстинктивные влечения ребенка тесно связаны с наиболее важными в его мире человеческими фигу­рами (или объектами, если использовать не совсем удачный из-за безликости термин, который применяется психоаналитиками для обоз­начения этих чрезвычайно важных с эмоциональной точки зрения фигур). Любое бессознательное желание, как считает Фрейд, связа­но с определенным объектом, причем на тот же самый объект могут быть направлены совершенно противоположные желания и чувства; типичным проявлением подобной противоречивости является чувство одновременно любви и ненависти к одному и тому же человеку. Такая амбивалентность сама по себе оказывается чрезвычайно мощ­ным источником психического конфликта. Фрейд придерживался взгляда, что взрослый человек в своих отношениях с другими людь­ми воспроизводит (часто в завуалированной форме) свои детские при­вязанности и конфликты, и такая тенденция к повторению лежала в основе тех проблем, с которыми приходилось сталкиваться паци­ентам, посещавшим Фрейда.

Среди ранних конфликтов, переживаемых ребенком и реконстру­ируемых через анализ, один, по мнению Фрейда, является универ­сальным. Это Эдипов комплекс, при котором ребенок в возрасте четырех-пяти лет сталкивается с необычайно острым конфликтом в отношении своих желаний и объекта этих желаний. По сути дела, Фрейд считал, что в основе конфликта лежит стремление ребенка вступить в сексуальные отношения с матерью, обладать ею едино­лично, и тем или иным способом отделаться от отца. При этом наиболее распространенным детским желанием является желание смерти отца. Эти желания, как считает Фрейд, вступают в конфликт с любовью, испытываемой ребенком к отцу, а также со страхом быть им отвергнутым или получить от него телесные повреждения, осо­бенно повреждения половых органов, которые могут быть нанесе­ны отцом из чувства мести (так называемый комплекс кастрации). Картина, складывающаяся в отношении маленькой девочки, отчасти схожа, но родительские роли обратны. В обоих случаях наличес­твуют и противоположно действующие устремления. Так, у мальчи­ка мы находим желание стать объектом обладания у отца и отде­латься от матери — следствие бисексуальности, внутренне присущей каждому человеку, как мужчине, так и женщине.

Эти взгляды на ментальное функционирование и детскую сексу­альность явились результатом второго этапа в истории психоанализа — периода интенсивного изучения особенностей бессознательных инстинктивных влечений, прежде всего сексуальных (Freud, I905d), и связанных с ними желаний. Все это описывается здесь достаточно подробно, поскольку это важно для более детального обсуждения клинических понятий в последующих главах. В контексте психоло­гической модели второго этапа эти понятия могут показаться отно­сительно простыми и понятными. Однако, как мы покажем ниже, дальнейшее развитие Фрейдом его теории привело здесь к появле­нию некоторых противоречий.

Началом третьего этапа развития психоанализа можно считать 1923 год, когда концепция психической деятельности человека, со­зданная Фрейдом, подверглась решительным изменениям. Дело в том, что Фрейд обнаружил у своих пациентов то, что не мог оха­рактеризовать иначе как бессознательное чувство вины. Впечатлен­ный этим открытием, он учел также ряд несоответствий и противо­речий, возникших в процессе конкретного применения «топографи­ческого» членения ментального аппарата, а именно, деления на Бес­сознательную, Предсознательную и Сознательную системы, и выдви­нул новую усовершенствованную теоретическую модель. Правиль­нее было бы сказать, что он развил свою точку зрения еще дальше, поскольку новые определения отнюдь не полностью заменили ста­рые, а, скорее, стали соседствовать с прежними. Именно такую си­туацию мы и имеем в виду, когда говорим о том, что психоанализ как развивающаяся система мышления не представляет собой абсо­лютно последовательной, целостной и всеобъемлющей теоретичес­кой модели. В 1923 году в своей работе «Я и оно» Фрейд сформули­ровал «структурную» модель или так называемую «вторичную топог­рафию» — трехмерное членение мыслительного аппарата на составляющие, названные им ид (оно), эго (я) и супер-эго (сверх-я).

Оно (ид) рассматривается им как нечто приблизительно соответ­ствующее Бессознательному в его прежней модели. Ид можно счи­тать той стороной ментальной жизни человека, к которой относят­ся исходные инстинктивные влечения со всеми своими наследствен­ными и конституционными элементами. Эта часть психического уп­равляется принципом удовольствия и функционирует в соответствии с первичным процессом. На этапе созревания и развития, а также вследствие взаимодействия с внешним миром вообще, часть ид пре­терпевает изменения и превращается в эго. Первостепенной функцией эго-системы Фрейд считает задачу самосохранения, а также приоб­ретения средств, с помощью которых оказывалось бы возможным осуществлять одновременную адаптацию к воздействиям со сторо­ны ид и к требованиям окружающей реальности. Эго-система берет на себя функцию задержки инстинктивной разрядки и ее контроля, и осуществляет ее с помощью ряда механизмов, в том числе меха­низмов защиты. Третью систему, систему супер-эго (или сверх-я) Фрейд рассматривал как нечто вроде осадка или остатка ранних конфлик­тов и идентификаций в детской психике, в особенности связанных с родителями или другими близкими людьми. Эта система относится к сфере совести, включая ту часть, которая именуется бессознатель­ной совестью, поскольку значительная часть супер-эго, равно как и эго, и ид рассматриваются как действующие вне сознания.

Следует упомянуть, что, по сравнению с моделью предыдущего этапа, в «структурной» теории расстановка акцентов меняется. Здесь роль эго сводится к функции посредника, разрешающего проблемы, посредника, которому каждую минуту приходится сталкиваться с требованиями, возникающими в ид и в супер-эго, а также с требова­ниями окружающей среды, окружающего мира. Чтобы удовлетворять этим, часто противоречивым, требованиям, эго приходится време­нами идти на очень сложные компромиссы. Эти компромиссы, в конечном счете, могут привести к симптомам, которые, при всей их болезненной бедственности, представляют, тем не менее, наилучший вариант адаптации, возможный в данных обстоятельствах. Подобные компромиссы имеют непосредственное отношение к формированию характера и личности, к выбору профессии и объектов любви, и ко всему остальному, что придает любому человеку свойство неповто­римой индивидуальности.

Этот этап развития психоаналитической теории продолжался вплоть до смерти Фрейда в 1939 году. Подобная датировка условна, ибо четвертый этап представлен не только работами самого Фрейда, но и трудами других исследователей. С того момента, когда у Фрейда появились ученики и единомышленники, последними были сделаны весьма весомые вклады в развитие теории и практики пси­хоанализа.

Важным толчком в развитии одной из ветвей психоанализа (хотя эта ветвь отчетливо прослеживается и в творчестве самого Фрейда) явилось появление в 1936 году работы Анны Фрейд «Эго и механиз­мы защиты», а в 1939 книги Хайнца Хартманна «Психология эго и проблема адаптации». Анна Фрейд привлекла внимание к роли за­щитных механизмов в условиях нормального умственного (mental) функционирования и расширила понятие защиты, включив в него как защиту против опасностей, угрожающих со стороны внешнего мира, так и против угроз, связанных с внутренними инстинктивны­ми импульсами. Хартманн уделил особое внимание врожденному развитию того, что он назвал сферой эго, свободной от конфликтов. В противоположность Фрейду, которого интересовали, прежде все­го, клинические данные индивида и возможности развития у него специфических навыков и способностей, помогающих справиться с конфликтной ситуацией, Хартманн придерживался точки зрения, что существует множество сторон нормально функционирующей психи­ки, которые следуют достаточно автономному курсу развития и не являются результатом ментального конфликта. То, что называли «эго-психологией», отражало взгляды многих психоаналитиков, в центре внимания которых лежало не только нормальное, но и патологическое функционирование эго. Следует указать, однако, что современная практика психоанализа, особенно клиническая работа, до сих пор базируется на втором этапе развития психоанализа. В настоящее время психоаналитики при описании своих пациентов пользуются топографической терминологией (второй этап) наряду с элементами структурной теории третьего этапа, хотя некоторые спе­циалисты (например, Arlow & Brenner, 1964) делают героические попытки создать современную теорию психоанализа, описанную це­ликом в терминах структурной теории.

Начиная с шестидесятых годов, эго-психология начала в опреде­ленной степени уступать свое место в США ряду новых течений, которые будут рассмотрены в последующих главах. Среди них «психология самости» Ганса Когута и основанная на обьект-отношени­ях система Эдит Джекобсон, Ханса Лоевальда и Отто Кернберга. Взгляды Кернберга могут рассматриваться как результат развития эго-психологии, с одной стороны, и теории Мелани Клейн, с другой. В Англии большой популярностью пользовалась школа Клейн, а также работы представителей теории объект-отношений Рональда Фэрберна, Майкла Балинта и Дональда Винникотга. В последние годы достаточно большое внимание привлекли к себе работы Уилфрида Байона. В определенных интеллектуальных кругах довольно важную роль в отношении к психоанализу сыграли несколько противоречи­вые взгляды Жака Лакана. Работы психоанализа «развития» (devel­opmental psychoanalysis), начиная с Маргарет Малер, а затем ее так называемых «наблюдателей за младенцами» (baby watchers), таких как Даниел Стерн и Роберт Эмд, по мнению многих психоаналитиков, играют важную роль для психоаналитического понимания человечес­кого развития.

Психоаналитическая теория умственной деятельности (the mind) подверглась значительным изменениям со времен Фрейда, и разрыв между самими психоаналитическими теоретическими положениями и их практическим применением расширяется все сильнее. Отсюда псе большее значение приобретает рассмотрение и переосмысление клинических понятий психоанализа.

 

ГЛАВА 2.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

 

Клинические понятия, используемые для описания, объяснения и понимания сущности психоаналитического лечения, возникли на различных этапах исторического развития психоанализа. Термины, по­лучившие свое первоначальное значение в контексте одного этапа, продолжали существовать и далее — при этом, как мы указали ранее и покажем в дальнейшем, значение этих терминов часто претерпе­вало существенные изменения. В данной главе мы попытаемся опи­сать развитие системы психоаналитического лечения в соответствии с этапами развития психоанализа (См. гл. 1.)

Первый этап (который в значительной степени можно считать до­аналитическим) продолжался до 1897 года и характеризовался пре­жде всего применением гипноза для лечения больных истерией. Фрейд считал, что его методы подходят для лечения «невропсихозов» (со­гласно современной медицинской терминологии — неврозов), а также ряда психических расстройств, таких, как навязчивые состояния. Лечение в этот период, по большей части, состояло в погружении больного в гипнотическое состояние. Здесь врач и пациент оказыва­лись наедине в консультационном кабинете, в отличие от публич­ных сеансов гипноза, проводимых такими специалистами, как, ска­жем, Шарко. Обычно пациент лежал на кушетке, а сидящий позади врач погружал его в состояние гипноза. Фрейд был разочарован результатами применения гипноза (к тому же он сознавался, что сам не очень в нем силен) и позднее пытался вызывать у больного вос­поминания о забытых событиях другими методами. Один из состоял в том, что он прикладывал руку ко лбу пациента, заявляя, что это вызовет у последнего соответствующие мысли, как в описанном им случае с фрау П. Й. (Freud, 1950a [1887—1902]). Хотя позднее этот при­ем был заменен «свободными ассоциациями» пациента, метод лече­ния на первом этапе по сути оставался тем же самым. Как позднее писал Фрейд (Freud, 1925d): «Я считал, что мои пациенты должны «знать» все то, что ранее становилось им известным лишь в состо­янии гипноза, и я надеялся, что мои настоятельные побуждения и поощрения... вызовут переход забытых событий и связей в сознание. Было очевидно, что это более сложный путь, чем погружение пациента в гипноз, но такой способ мог оказаться вполне конструктив­ным. Поэтому я отказался от гипноза, сохранив лишь процедуру, при которой пациент лежал на кушетке, а я сидел позади него, наблю­дая за ним, но так, чтобы он не мог меня видеть».

В первой главе мы уже касались отказа Фрейда от травматичес­кой теории происхождения неврозов и перехода на позицию, что ведущую роль в возникновении неврозов играет конфликт, связанный с выражением бессознательных инстинктивных желаний. Это изменение точки зрения приблизительно совпало по времени с от­крытием того, какое значение имеет сознательная продукция, в осо­бенности сновидения, которые в начале второго этапа психоанализа рассматривались как наиболее важный источник информации о состоянии пациента. Многие психоаналитики до сих пор считают сновидения важнейшим поставщиком бессознательного материала. Ана­литическая работа Фрейда во многом была направлена на тре­бующий мучительного усилия анализ сновидений, анализ, при кото­ром психоаналитик опирается на отношение пациента к фрагмен­там запомнившегося ему сна. Анализ сновидений лег в основу пред­ставлений Фрейда о мыслительных процессах вообще, хотя позднее источником расшифровки подсознательных смыслов пациента ста­ли его свободные ассоциации вообще и анализ переноса (трансфера), особенно трансферного сопротивления, начинает играть боль­шую роль в методах, применяемых психоаналитиками. Именно на втором этапе, продолжавшемся до 1923 года, были разработаны ос­новные принципы лечения с помощью психоанализа и связанные с этим клинические понятия. Хотя на протяжении третьего и четвер­того этапа своего развития теория психоанализа претерпела значи­тельные изменения, «классическая» модель, разработанная на вто­ром этапе, в значительной степени оставалась неизменной. К тому времени, когда Фрейд начал создавать свои статьи, посвященные «технике» психоанализа (Freud, 1911e, 1912b, 1912e, 1913с, 1914g, 1915a), техника проведения психоанализа уже достаточно формали­зовалась. Отметим, что в то время пациенту предписывалось прохож­дение ежедневных одночасовых сеансов шесть раз в неделю.

Несколько лет спустя в своей «Автобиографии» (Freud, 1925d) Фрейд писал:

 

«Может показаться удивительным, что метод свободных ассоциа­ций, проводимый в соответствии с основополагающим правилом пси­хоанализа, достиг тех результатов, которых от него ожидали, а именно, с его помощью удается привести в сознание подавлен­ный материал, удерживаемый сопротивлениями. Однако, мы до­лжны иметь в виду, что свободные ассоциации в действительнос­ти не совсем свободны. Хотя пациент и не направляет свою мен­тальную активность на определенный предмет, он все равно остается под воздействием аналитической ситуации. Справедливо было бы сказать, что в его сознании не возникнет никаких мыс­лей кроме тех, которые так или иначе связаны с данной ситуацией. Его сопротивление воспроизводству подавленного материа­ла может выражаться двумя способами. Во-первых, оно может проявиться в критических возражениях; и именно, для того, что­бы иметь с ними дело и было введено основополагающее прави­ло психоанализа. Но в том случае, если пациент соблюдает это правило и тем самым оказывается в состоянии преодолеть свое нежелание раскрыться, сопротивление найдет для себя другие способы выражения. В результате действия сопротивления под­авленный материал не всплывет в сознании пациента в «чистом» виде, он вспомнит лишь нечто, что отдаленно напоминает спря­танное в бессознательном, и чем больше сопротивление, тем даль­ше отстоит то, что психоаналитику удается извлечь из пациента, от того, что в действительности необходимо узнать. Психоанали­тик, который способен внимательно вслушиваться в поток ассо­циаций своего пациента и творчески их интерпретировать и кото­рый, на основе своего профессионального опыта, имеет общее представление о том, чего следует ожидать, сумеет воспользоваться материалом, получаемым от пациента, в соответствии с обоими вышеупомянутыми способами. Если сопротивление не очень зна­чительно, психоаналитик сможет, опираясь на материал, лишь содержащий намеки о скрываемой информации, угадать, что же на самом деле скрывается в бессознательном. Если же сопротив­ление оказывается более устойчивым, то он сможет распознать его характер, исходя из того, насколько ассоциации пациента уда­ляются от рассматриваемого предмета, и объяснить ситуацию па­циенту. Раскрыть сопротивление, однако, означает лишь сделать первый шаг на пути к его преодолению».

 

«Базисную модель психоанализа» (Eisler, 1953) можно представить в следующем виде. Как правило, знания пациента, касающиеся лич­ности психоаналитика, незначительны. Сохраняя этот дефицит ин­формации о себе, аналитик поощряет больного как можно откро­веннее высказываться относительно мыслей (свободные ассоциации), которые приходят ему в голову во время ежедневных сеансов, каки­ми бы нелогичными они ни казались и как бы они ни были далеки от того, что говорилось до этого. Превосходное и достаточно деталь­ное описание психоаналитической ситуации дал Стоун (Stone, I961).

При проведении психоанализа аналитик должен по возможности соблюдать «правило отстраненности», гласящее:

 

«Лечение с помощью психоанализа должно быть организовано таким образом, чтобы пациенту было предоставлено как можно меньше возможностей удовлетворения своих симптомов Обяза­тельства, которые это правило накладывает на психоаналитика, состоят в том, что он принципиально отказывается удовлетворять требования пациента и выполнять ту роль, которую пациент ему навязывает. В некоторых случаях и в определенные моменты пси­хоаналитического лечения, это правило может найти выражение в форме совета по поводу без конца повторяющегося поведения пациента, что такое поведение препятствует процессу воспоминания  и реального самовыражения бессознательного» (Laplanche  & Pontalis, 1973).

 

Обычно психоаналитические сеансы длятся пятьдесят минут и происходят четыре-пять раз в неделю. Участие психоаналитика, как правило, ограничивается вопросами, имеющими целью извлечь не­обходимую информацию, а также интерпретациями, конфронтация­ми и реконструкциями (см. гл. 10), разработка которых явилась круп­ным научным достижением. В результате своих ассоциаций пациент начинает избегать определенных тем и оказывать сопротивление (см. гл. 7) выражению определенных мыслей и самой процедуре психоа­налитических сеансов. Аналитик при этом ожидает, что в сведени­ях, получаемых от пациента, рано или поздно начнут проскальзы­вать высказывания, позволяющие судить о тайных и тщательно скры­ваемых мыслях по поводу самого психоаналитика, мыслях, которые, как правило, отображают реальность искаженно — это свойство по­лучило название переноса или трансфера (transference) (см. гл. 4 и 5). Возникающее при этом явлении искажение реальности есть резуль­тат изменения восприятия и мышления пациента, происходящих под влиянием подключения специфических компонентов. Последние проистекают из испытанных пациентом в прошлом желаний, пере­житых им событий и отношений с окружающими. Существует извес­тное различие между такими явлениями переноса и рабочими отно­шениями, которые развиваются между аналитиком и пациентом, отношениями — среди прочего — в значительной степени, завися­щими от желания больного выздороветь и самому принять участие в своем выздоровлении. Лечебный альянс (treatment alliance) (см. гл. 3) предполагает стремление со стороны больного к продолжению ана­лиза, несмотря на испытываемое чувство протеста против подобной процедуры. Порой ощущения, испытанные в прошлом и пережива­емые в настоящем, всплывают в сознании, выражаясь в невербальной форме, в определенных поступках. Такое поведение может иметь место не только в консультационном поведении, но и за его предела­ми. Данное явление называют отреагированием (acting out) (см. гл. 9).

Для того, чтобы вмешиваться в психику пациента, аналитик, ес­тественно, должен хорошо разбираться в той информации, которую он от него получает. Кроме того, аналитик сталкивается с необхо­димостью непрерывно анализировать свои реакции по отношению к пациенту с тем, чтобы выявить препятствия, порождаемые собствен­ной психикой, при попытке расшифровать получаемый в процессе анализа материал. Подобный самоанализ помогает аналитику глуб­же заглянуть в происходящее в психике больного. Такая оценка со­бственных эмоциональных реакций на пациента получила название контрпереноса (см. гл. 6). Если пациент сумел понять и сохранить понимание связей между сознательными и бессознательными моти­вами своей психики, равно как и между настоящим и прошлым, то говорят, что он достиг определенной ступени инсайта, или внут­реннего прозрения, или самопостижения (см. гл. 10).

Интерпретации, предлагаемые аналитиком, даже если они и при­водят к инсайту пациента, не обязательно обеспечивают немедлен­ное ощутимое улучшение его состояния. Необходим период проработки (working through) (см. гл. 12), в течение которого исследуются и прорабатываются различные варианты как самих интерпретаций, так и материала, связанного с ними. Иногда, когда создается впечатле­ние, что в состоянии больного произошли значительные изменения, с ним может произойти кажущееся на первый взгляд неожиданным резкое ухудшение состояния. Такое ухудшение может быть резуль­татом так называемой негативной терапевтической реакции (см. главу 8), которую первоначально объясняли действием бессознательного чувства вины (Freud, 1923b), связанного с осознанием пациентом ощутимого улучшения его состояния.

Разумеется, описанная здесь «типичная модельная ситуация» со­ответствует далеко не всякой конкретной ситуации при лечении пси­хоанализом, и поэтому приходится вносить необходимые изменения в техническую процедуру лечения. Эти изменения получили назва­ние «параметров метода» (Eisler, 1953), но введение таких «парамет­ров» (например, изменение положения пациента во время сеанса из лежачего в сидячее или изменение частоты сеансов) рассматривает­ся, с точки зрения основной модели психоанализа, лишь как вре­менное вспомогательное средство. В этом отношении методы пси­хоанализа решительно отличаются от других форм психотерапии, в которых параметры используются весьма широко. На четвертом этапе психоанализа были проведены успешные попытки приспособить пси­хоаналитический метод к лечению конкретных видов психических нарушений.

Приведенное выше краткое упрощенное описание (первые две главы) служит вступлением к более подробному рассмотрению не­которых упомянутых здесь клинических понятий. Далее мы рас­скажем об исторических перипетиях, происшедших с каждым поня­тием в контексте его клинического применения, а также о двусмыс­ленности некоторых значений и многозначности использования пси­хоаналитических терминов. Мы попытаемся также отыскать ту гра­ницу, в пределах которой такие понятия могут быть использованы в ситуациях, отличных от классического психоаналитического лечения.

Одной из особенностей психоаналитического процесса, заслужи­вающей, на наш взгляд, особого внимания, является часто встреча­ющаяся регрессия. Хотя термин «регрессия» используется и психоаналитической теории в нескольких смыслах, здесь он будет употреб­ляться в одном специфическом значении, а именно, как возвраще­ние прошлых моделей поведения, часто связанных с младенческим периодом жизни пациента, давно утраченных или подвергшихся зна­чительному изменению. Подобная регрессия является, по-видимо­му, характерным этапом психоаналитического процесса, однако то же явление можно наблюдать и вне аналитической ситуации. Доста­точно вспомнить, как маленькие дети в моменты стресса теряют контроль над опорожнением кишечника, что характерно для послеро­дового периода развития, или каким капризным и беспомощным ста­новится ребенок (а иногда и взрослый) во время болезни. Подобные и другие регрессии, касающиеся любой функции человеческого ор­ганизма, могут быть временными или достаточно стойкими, продол­жительными, протекать в легкой или сильной форме. Чаще всего они возникают в критические фазы развития индивида и могут рассмат­риваться как нормальное явление, исключая те случаи, когда длят­ся необычно долго и носят тяжелый характер (Freud A., 1965).

В психоаналитическом лечении одна из функций состоит в том, чтобы позволить регрессии идти своим ходом или даже способство­вать ей в ходе психоаналитического процесса. Чаще всего тенденции к регрессии появляются в момент развития явлений переноса и про­являются в форме возвращения характерных для периода детства желаний, ощущений, фантазий, моделей ассоциаций, а также в отношении пациента к своему психоаналитику. Однако, являясь эф­фективным средством, позволяющим извлечь убедительную и важ­ную информацию, связанную с прошлым пациента, регрессия иног­да принимает вредный и разрушительный характер. Особенно часто она бывает сильной и продолжительной у пациентов, вообще имею­щих склонность к регрессии. Такие пациенты могут испытывать за­труднения в том, чтобы не утратить способность самонаблюдения и инсайта, являющиеся необходимой частью аналитического лечебного альянса (см. главы 3 и 11). Степень, в которой различные пси­хоаналитики (сознательно или бессознательно) поощряют тенденции к регрессии, по-видимому, сугубо индивидуальна.

Как следствие нормальной психоаналитической регрессии неред­ко имеют место случаи, когда на каком-то этапе лечения пациент начинает требовать со стороны аналитика знаков внимания, поощ­рения и симпатии; с другой стороны, у него могут возникнуть и враждебные чувства. Такое поведение может стать важным источни­ком информации для понимания ранних взаимоотношений пациен­та с окружающими, например, с излишне строгой и сдержанной матерью или же, наоборот, излишне любящей и снисходительной. Подобная информация может дать интересный материал для пони­мания проблем и сложностей, переживаемых пациентом в зрелом возрасте. Однако, если такая потребность в симпатии со стороны психоаналитика или, наоборот, враждебность к нему становятся от­правной точкой отношения пациента к аналитику и тот оказывается не в состоянии через соответствующую интерпретацию или другими методами участия изменить эту тенденцию, то возможности продол­жать психоаналитическую работу уменьшаются, а в некоторых слу­чаях и вовсе утрачиваются. Так обстоит дело при некоторых специ­фических формах переноса (глава 5).

Ряд исследователей указывает на важность способности пациента к регрессии, как в психоаналитической ситуации, так и вне ее. Нап­ример, Крис (Kris, 1952) отмечает значение способности к контролируемой и временной регрессии для успешной деятельности в твор­ческих профессиях. Винникотт (Winnicott, 1954) и Балинт (Balint, 1934, 1949, 1965, 1968) подчеркивают важность регрессии как средства до­ступа к информации, которая недостижима с помощью других способов. Разработанное Винникоттом понятие «поддерживающей сре­ды» (holding environment) и его рассуждения по поводу транзитив­ных явлений (Winnicott, 1951) подвели исследователей к идее о том, что аналитическая ситуация может явиться для пациента «транзи­тивным пространством», и в этой ситуации он, чувуствуя себя в без­опасности в своем общении с психоаналитиком, может позволить себе впасть впасть в регрессию, экспериментировать с новыми иде­ями и испытывать различные способы разрешения своих внутренних проблем (см. Adler, 1989; Giovacchini, 1987a). Балинт говорит об этом как о «регрессии во имя прогресса». Следует отметить, что, хотя термин «регрессия» используется в нескольких значениях в работах Фрейда, в данной главе мы касаемся лишь того, что он называл регрессией формальной, при которой «примитивные способы выраже­ния выполняют роль обычных», и регрессии темпоральной (времен­ной), «когда происходит возвращение к прежним психическим струк­турам» (Фрейд пишет об этом в сделанном им в 1914 году дополне­нии к «Толкованию сновидений», Freud, 1900a). Однако регрессию было бы ошибочно рассматривать лишь как «возвращение к прошло­му»; ее можно считать и в каком-то смысле «освобождением», при котором в специфических обстоятельствах аналитической ситуации проявляются некоторые текущие бессознательные тенденции. В их число входят различные формы «экстернализации» внутренних про­цессов и отношений, основывающихся на проекции и проективной идентификации (см. главы 4, 5, 6).

Регрессия может послужить источником ценной аналитической информации, которая может оказаться чрезвычайно полезной при проведении психоанализа, хотя на эту информацию не следует пол­агаться как на самостоятельного терапевтического агента; не следу­ет также считать, что регрессия может извлечь из бессознательного какие-то аспекты очень ранних отношений матери и ребенка, отношений, которые психоаналитик не в состоянии получить другими методами. По мнению Балинта, регрессия может способствовать «наступлению новой фазы в лечении», но многие психоаналитики склонны считать, что значение регрессии как терапевтического агента в значительной степени преувеличено (см. например, Freud A., 1969). Эта точка зрения нашла свое выражение в высказывании Моделл (Modell, 1989): «Я не ставлю под сомнение справедливость клини­ческих наблюдений Балинта и Винникотта. В том, что какие-то ас­пекты ранних отношений матери и ребенка могут воссоздаваться с помощью переноса, невозможно усомниться. То, что действительно вызывает сомнение, это то, что регрессию можно считать ответ­ственной за терапевтическое воздействие психоаналитичсского процесса».

В третьей главе обсуждается значение для психоанализа лечебно­го альянса и некоторые аспекты роли психоаналитика в аналитичес­ком процессе. Среди последних следует включить «поддерживающую» функцию психоаналитика и аналитической ситуации, то есть функ­цию обеспечения атмосферы, в которой пациент чувствует себя в безопасности и защищенности даже в тех случаях, когда наступает тяжелая регрессия (например, Balint, 1968; Khan, 1972; Modell, 1984; Spitz, 1956; Winnicott, 1954; 1965; 1971).

При описании психоаналитического процесса, которое мы дали в этом исследовании, мы прежде всего рассматривали требования, предъявляемые к пациенту, в то время как психоаналитику отводи­лась роль, состоявшая в том, чтобы попытаться понять процессы, происходящие в бессознательном пациента, и разъяснить их послед­нему. Однако в последние годы все больше уделяется внимания той точке зрения, что при проведении психоанализа огромное значение имеют аспекты отношений психоаналитика и пациента (напр. Bieger, 1967, 1981; Kohut, 1977; McLaughlin, 1983; Modell, 1988, 1989; Spruiell, 1983), при этом акцент делается на то, что их отношения в действи­тельности следует рассматривать как аналитическую взаимосвязь. От­сюда та точка зрения, что психоаналитик должен оставаться при про­ведении анализа «нейтральным», все больше ставится под сомнение (см. Leider, 1984). В этой связи Моделл (Modell, 1988) говорит о том, что «следует признать тот факт, что процесс психологической защи­ты и сопротивления происходит не только интрапсихичсски, но и в контексте взаимодействия двух личностей. Вследствие этого, следу­ет обращать особое внимание на процесс коммуникации и процесс образования связи между пациентом и психоаналитиком».

Способность психоаналитика создать соответствующую атмосфе­ру имеет огромное значение. Лечение с помощью психоанализа не есть просто процесс превращения бессознательного в сознательное или поддержки в усилении эго пациента и придании его эго автоном­ности. Важно, чтобы аналитик создал соответствующий фон, на котором может осуществляться психоаналитический процесс, и вос­становил связи с отщепленными аспектами самости, против кото­рых пытается защититься психика больного. Райкрофт (Rycrofl, 1985) подчеркивает, что способность психоаналитика обеспечить такой фон зависит не только от его умения правильно интерпретировать мате­риал, получаемый от пациента, но и в том, может ли он постоянно поддерживать в себе интерес к пациенту и сохранять с ним отноше­ния, необходимые для успешного проведения анализа.

 

ГЛАВА 3.

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛЬЯНС

 

Как мы уже указывали в главах второй и третьей, в последние годы все больше внимания уделяется отношениям между врачом и паци­ентом. Для характеристики этих отношений используются определен­ные психологические понятия. Одним из таких понятий, чаще дру­гих вырываемом из своего первоначального контекста и используе­мым вне его, является перенос, понятие, которое достаточно вольно используется сейчас в самых различных смыслах, включая и сино­ним выражения «отношения вообще». Более подробно данное по­нятие будет обсуждаться в четвертой и пятой главах.

В клиническом анализе проводится различие между собственно «переносом» и другим аспектом отношения пациента к психоанали­тику, который разные исследователи называют «терапевтическим альянсом», «лечебным альянсом», «рабочим альянсом», то есть, оп­ределенным союзом между пациентом и психоаналитиком, необхо­димым для успешного проведения психоаналитического процесса (см. например, Curtis, 1979; Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitel­son, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutcheil & Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956). Поми­мо термина «альянс» использовались и другие обозначения. Напри­мер, Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «рациональном переносе», Стоун (Stone, 1961)) о «зрелом переносе», а Гринейкр (Greenacre, 1968) о «базовом переносе». Когут (Kohut, 1971)) упоминает о «реалис­тической связи» между аналитиком и анализандом. Зетцель (Zetzel, 1958) пишет об этом так: «Повсеместно признанно, что помимо тран­сферентного невроза в основе успешного психоанализа должны ле­жать последовательные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическо­му процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии».

Описываемое понятие знакомо многим под вывеской «терапевти­ческий контракт» между пациентом и психотерапевтом (Menninger, 1958). Здесь подразумевается «лишенное невротичности рациональ­ное, разумное отношение, которое складывается у пациента со сво­им психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса» (Greenson & Wexler, 1969). Понятие лечебного альянса в процессе своего разви­тия вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к      нему сведено (мы еще вернемся к этому вопросу). Разграничение «лечебного альянса» и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком (таких как перенос) способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в психоаналитической ситуации: как тех, которые можно причислить к терапевтическим ус­пехам, так и тех, что представляют собой неудачи. В психоанализе, как и в других видах лечения, способность возникновения лечебно­го альянса есть важный фактор, который следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лече­ния.

Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эго человека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эго па­циента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных тре­бований ид и сознательных требований супер-эго. Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эго пациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».

В противоположность идее терапевтического «пакта» между паци­ентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В сво­их ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд раз­личает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные пе­реносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, пред­ставляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаются пациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привес­ти к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дру­жеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах ле­чения» (Freud, 1912b).

Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходи­мости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необхо­димый контакт — раппорт. Первейшей целью всякого лечения явля­ется выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовы­вать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятстви­ем для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собствен­но переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.

Процесс выкристаллизации понятия лечебного альянса как чего-то отличного от частного аспекта переноса, вероятно, можно свя­зать с развитием аналитической «эго-психологии». Данный аспект психоаналитического мышления развился после того, как появилась формулировка «структурной» модели мыслительного аппарата (Freud, 1923b, 1926g), в которой понятие эго рассматривалось, как организо­ванная часть личности, связанная как с внешним миром и сознани­ем (супер-эго), так и с инстинктивными устремлениями (ид). Ряд исследователей (например, Hartmann, 1939, 1964; Freud A., 1965) раз­работали понятие функций и качеств эго, которые в известном смыс­ле независимы от инстинктивных устремлений («автономные» фун­кции эго), и многие исследования, посвященные лечебному альян­су в различных формах, подразумевают, что он использует такие автономные функции и отношения.

Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда мож­но увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который под­черкивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтичес­ким расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусирован­ные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ста­вятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существен­ным условием успешной психоаналитической работы. Последнее со­ответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком. В связи с этим Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «ра­зумном» аспекте психики пациента и о том, что он называет «ра­зумным переносом». Анализ психоаналитической литературы показывает, что термины «дружественный перенос», «эффективный пе­ренос», «сфокусированные на реальности элементы», «рациональный перенос», а также способности пациента к наблюдению за собой и критическому отношению к себе часто используются как понятия эквивалентные, хотя было бы удобнее рассматривать их как отдель­ные элементы того, что можно назвать способностью выработать лечебный альянс. Полезные размышления по поводу элементов, входящих в широкое понятие «альянса» можно найти в работах Фридмана (Friedman, 1969), Дикеса (Dickes, 1975), Гутейля и Хевен­са (Gutcheil & Havens, 1979), а также Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987).

Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее вни­мание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, пе­реносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в ра­ботах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечеб­ного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, кото­рые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоле­ния сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрос­лыми пациентами психоанализе... отношения между пациентом и ана­литиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продол­жении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить... эту часть объектных связей от остального переноса».

В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного аль­янса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам пе­реноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы ана­литического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от клю­чевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и со­противления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тес­но связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как само­цель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивле­нию, возникшему в ходе анализа и переноса».

Хотя понятие лечебного альянса кажется сравнительно простым в тех различных формах, в которых оно изначально было введено, необходимо учитывать тот факт, что, как бы мы его ни рассматри­вали, у него есть сознательные и бессознательные аспекты (см. Evans, 1976). Так, пациент может внешне выражать враждебное отношение к лечению, проявляя сильное сопротивление проведению анализа (см. главу 7), однако, в то же время обладать бессознательным жела­нием предпринять такое лечение. И наоборот, может возникнуть то, что Содре (Sodre, 1990) обозначает, как бессознательный анти-тера­певтический альянс, при котором неосознанная потребность к пов­торению или удержанию какой-то младенческой фантазии может уси­ливаться не только вследствие серьезности психопатологии пациен­та, но также и вследствие бессознательного союза между пациентом, жаждущим идеализированного бесконечного анализа, и психоанали­тиком, который частично идентифицируется с ужасным страхом па­циента в отношении к переменам и бессознательно стремится избе­жать осознания некоторых аспектов отношений, возникающих при проведении анализа».

Ту же опасность имеет в виду и Новик (Novick, 1970), писавший о том, что термин «лечебный альянс» привлекает слишком много вни­мания к рациональному в противоположность иррациональным ас­пектам анализа. Сходную точку зрения высказывали Игл и Волиц­кий (Eagle & Wolitzky, 1989), выражавшие озабоченность по поводу того, что такой альянс может помешать разрешению переноса пу­тем интерпретации и инсайта. Они также стремились доказать, что такой подход может привести к тому, что аналитик начнет прида­вать слишком большое значение не подлежащим интерпретации факторам в аналитическом лечении, вследствие чего он может ока­заться недостаточно внимательным к проявлениям переноса. Не вызывает сомнения, что излишнее стремление добиться лечебного альянса может привести к тому, что ради предотвращения появле­ния враждебного переноса аналитик вступает с больным в нечто вроде сговора.

В подходе, разработанном Мелани Клейн и ее последователями (Joseph, 1985; Meltzer, 1967; Segal, 1964), все общение, осуществляе­мое пациентом, и его поведение при лечении рассматриваются и интерпретируются как перенос пережитых в раннем детстве отно­шений с людьми и ощущений, или же как экстернализация внутрен­них объект-отношений. Этот взгляд, однако, разделяют не все чле­ны школы Клейн. Байон говорит о проблеме взаимосвязанности в группах (Bion, 1961), и можно считать, что он подразумевает под этим один из аспектов того, что мы только что обсуждали под названием «лечебного альянса». Спиллиус (Spillius, 1983) привлек внимание к переменам, происшедшим в технике проведения психоанализа в шко­ле Клейн в последние годы, изменениям, которые, на наш взгляд, сближают их методы со способами, развивающимися в русле более «классической» традиции.

Несмотря на трудности, связанные с точным определением по­нятия «альянс», по-видимому, все-таки имеется достаточно оснований для выделения его из других аспектов отношения пациента к врачу, которые сами по себе недостаточны для того, чтобы создать основу для успешного психоаналитического лечения (см. например, Adler, 1980). Эти последние аспекты включают в себя возвращение чувства любви или сексуального влечения, первоначально испытан­ных по отношению к какому-то лицу, сыгравшему большую роль в прошлом пациента; крайним проявлением этого аспекта переноса является ситуация, в которой пациент влюбляется в психотерапевта. К этим аспектам можно добавить идеализацию терапевта, который рассматривается как совершенный человек, наделенный к тому же необычайными способностями, идеализацию, которая может являть­ся для пациента средством завуалировать и отрицать свое бессозна­тельное чувство враждебности к психоаналитику. Подобная идеали­зация может, однако, легко перетекать в противоположное чувство (зачастую в форме весьма драматической), если больной испытыва­ет разочарование, или если лежащая в ее основе враждебность ста­новится слишком сильной. Предполагается, что способность к ле­чебному альянсу зависит от качеств, составляющих постоянный компонент той или иной личности. Хотя нельзя отрицать, что эти качества могут развиваться и как результат удачно сложившихся отношений с окружающими людьми в ранний период жизни паци­ента. Тем не менее они в значительной степени независимы от тех эмоций и отношений, которые объединены понятием «перенос». Та­ким образом, лечебный альянс может рассматриваться как «осно­вывающийся на сознательном стремлении пациента к сотрудничес­тву с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых им сложностей. Это вовсе не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удо­вольствия или чего-то в этом роде. Лечебный альянс предполагает принятие пациентом необходимости преодолеть свои внутренние про­блемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление (в частности, если речь идет о лечении ре­бенка, внешнее сопротивление может оказываться со стороны ро­дителей)» (Sandler et al., 1969).

Очевидно, что представление о лечебном альянсе должно опирать­ся и на то, что Эриксон называет «имманентным базисным довери­ем» (Erikson, 1950), то есть благожелательным отношением к лю­дям и окружающему миру вообще, что является результатом пере­житого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствием такого доверия, в широком смысле, объясняется не­способность выработать прочный лечебный альянс рядом пациен­тов, страдающих психопатией и другими, испытавшими в детстве де­фицит положительных эмоций. Как пишет Эриксон (Erikson, 1950): «В психопатологии отсутствие доверия в широком смысле лучше всего изучать на случаях младенческой шизофрении, а дефицит подобно­го доверия ярко проявляется у взрослых шизоидов и депрессивных больных. Восстановление чувства доверия является в таких случаях необходимым условием успешного психотерапевтического лечения». (Следует отметить, что используемый Эриксоном термин «младенческая шизофрения» не вполне современен. Сегодня мы, возмож­но, предпочли бы говорить о «младенческом психозе» или «аутизме», или о тяжелых проблемах личности у детей, лишенных соотвстству­ющей заботы и ласки в раннем возрасте. Более того, комментарии Эриксона по поводу «шизоидного состояния» у взрослых следует связывать с тем, что позднее стало известно, как «пограничные со­стояния»).

Очевидно одно: готовность к лечебному альянсу со стороны па­циента не следует отождествлять с желанием последнего понравить­ся. Хотя оно, это желание, есть необходимый элемент такого аль­янса, но оно часто сочетается с нереальными надеждами на магичес­кое излечение, что само по себе плохой союзник в лечебном про­цессе. Недостаточность желания понравиться в качестве единствен­ной основы формирования лечебного альянса отмечалась рядом исследователей, в частности, в тех случаях, когда пациенты немед­ленно прерывали курс лечения, как только возникали какие-то сим­птомы улучшения состояния. При этом они теряли и всякое жела­ние исследовать факторы, вызвавшие заболевание, поскольку сим­птомы смягчались или исчезали. Выздоровление здесь выглядит как «бегство в здоровье». И если лечебный альянс в таких случаях осно­ван лишь на стремлении облегчить симптомы болезни, то не остается никаких адекватных условий для продолжения психоаналитического лечения, хотя предыдущий опыт подсказывает, что переживаемое па­циентом облегчение его страданий носит лишь временный харак­тер. Очевидно, что большинство факторов, упоминаемых в работах по психоанализу, — умение взглянуть на себя со стороны, способность выдерживать определенную тяжесть фрустрации, наличие «доверия в широком смысле», идентификация с целями лечения и т. д. — иг­рают существенную роль в успехе терапевтического лечения.

Возможно, не так легко, особенно в начале лечения, отличить способность пациента к установлению и поддержанию лечебного аль­янса от положительных эмоций по отношению к психотерапевту и по отношению к психотерапевтическому лечению, имеющих иные источники. Внешнее уважение или даже симпатия к врачу и перво­начальная готовность подвергнуться лечению вовсе не означают, что пациент способен пройти до конца длительный курс воздействия психотерапией. Особенно это относится к тем случаям, когда боль­ной обращается за помощью под давлением родственников или даже своего врача-терапевта, а в некоторых случаях и людей, проходящих психоанализ как часть своей психоаналитический и психотерапевти­ческой подготовки (Gitelson, 1954). В общем, вначале надо опреде­лить: а) способен ли пациент к установлению такого союза; б) спосо­бен ли он развить мотивацию, необходимую для возникновения ле­чебного альянса, который позволял бы ему переносить стрессы и напряжения, неизбежно сопутствующие процессу лечения.

Необходимость учитывать способность пациента к лечебному аль­янсу подчеркивается такими исследователями, как Герстли и др. (Gertsly, 1989), которые считают, что оценка такой способности является важным прогностическим индикатором для пациентов с ан­тисоциальными расстройствами личности.

Более того, оценка способности пациента к лечебному альянсу является существенным прогностическим фактором во всех случа­ях, когда обсуждается возможность лечения пациента с помощью психоанализа. Большинство психоаналитиков не взялись бы прово­дить курс психоанализа пациенту с ярко выраженной формой психо­за, зная, что такой пациент не обладает способностью к аналити­ческой и конструктивной работе с аналитиком. Некоторые специа­листы не очень склонны работать и с так называемыми погранич­ными случаями. Сложности формирования лечебного альянса у та­ких пациентов обсуждаются в работах Шапиро, Шапиро, Зиннера и Берковица (Shapiro E., Shapiro R., Zinner & Berkowitz, 1977), а также Габбарда и др. (Gabbard et al., 1988). Однако, в таких случаях могут быть предприняты определенные меры, способствующие выработке такой способности.

В прошлом психоаналитики часто пользовались понятием «испыта­тельного периода», после которого можно было принять решение относительно целесообразности продолжения курса лечения. Такое решение принималось, по крайней мере, частично, исходя из того, что сейчас назвали бы способностью пациента к лечебному альянсу, способностью, выявленной во время этого испытательного периода. Точно также и Анна Фрейд в своей ранней работе (Freud A., 1928) до­казывала необходимость «вступительной фазы» при проведении пси­хоанализа у детей, во время которой ребенок получает представление о характере лечения и устанавливаются его отношения с психоана­литиком. Позднее, однако, она отошла от подобной рекомендации. Хоффер во время личного общения с Сандлером говорил о «необхо­димости соблазнять пациента к психоанализу». Подобные высказыва­ния можно обнаружить и у Моргенталера (Morgenthaler, 1978).

Формированию лечебного альянса иногда могут способствовать достаточно неожиданные мотивы. Примером этого может служить ситуация, в которой пациент упорно работает над своим психоанализом, желая из обостренного чувства соперничества добиться даже и здесь больших успехов, чем его коллега по работе, который — по странной случайности — тоже проходит свой психоаналитический курс. Здесь чувство соперничества выступает в виде аналитического материала, подлежащего расшифровке психоаналитиком, и может в течение определенного времени помогать успешному прохождению психоанализа.

Причиной, побудившей пациента пойти на прохождение курса психоанализа, может быть стремление удовлетворить свои тайные желания (например, достичь независимости, завоевать любовь и вни­мание окружающих и даже мазохистское желание пережить страдание). Как следствие, больной в течение многих лет проходит курс психоаналитического лечения, не выказывая какого-либо желания прекратить лечение, но и не достигая сколь-нибудь значимого улучшения. С другой стороны, возможна и такая ситуация, в которой требуемый лечебный альянс существует, несмотря на изначальную враждебность со стороны пациента. Встречаются люди с ярко выра­женными параноидными тенденциями — они способны проявлять крайнюю недоверчивость, но в то же время способны в некоторой степени достигать лечебного альянса с психотерапевтом. По-видимому, в каком-то смысле они осознают необходимость врачебной помощи и готовы «сделать исключение» для психотерапевта.

Хотя курс психоанализа может быть начат и при отсутствии про­чного лечебного альянса, некий терапевтический «контракт» все же необходим для начала лечения. Лечебный альянс может (в идеальном случае должен) появиться в ходе лечения. Способствовать вы­работке такого союза — одна из наиболее важных задач, стоящих перед психоаналитиком. Одним из способов оказания больному помощи в этом направлении является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации. Эта помощь должна также включать в себя раскрытие психотерапевтом тенденций больного к сопротивлению выработке лечебного альянса. Примером такого раскрытия может быть проводимое врачом объяснение пациенту того, что, ис­пытывая страх перед пассивным подчинением, он не позволяет в полной мере способствовать успешному проведению лечения. И хотя за этим сопротивлением больного может скрываться целый ряд при­чин, оно проявляется, фактически, как сопротивление лечебному альянсу, хотя мы могли бы рассматривать это и как сопротивление развитию сексуального переноса. В качестве еще одного примера сопротивления формированию лечебного альянса может служить ситуация с пациентом, который испытывает страх перед возможной регрессией в ходе психоаналитического лечения. Хотя большинство больных в состоянии подавлять (до некоторой степени) возникаю­щие во время лечения тенденции к регрессии, некоторые из них все же опасаются, что, если психоанализ «раскрепостит» их психику, они полностью попадут во власть пережитых в детстве эмоций, и потеря­ют контроль над своими чувствами и действиями. Вскрытие причин беспокойства у пациента помогает последнему справляться со свои­ми настроениями и вырабатывать необходимый лечебный альянс.

Создание лечебного альянса не является исключительно функцией пациента, поскольку в его развитии важную роль должно играть и личное искусство любого психоаналитика (см. Schowalter, 1976). Чем лучше психоаналитик сумеет, используя эмоциональную сторону общения, показать больному свою терпимость по отношению к тем бессознательным стремлениям, против которых стремится выставить защиту психика пациента, чем больше ему удается продемонстриро­вать свое уважение к защитным реакциям пациента, тем прочнее между ними образуется лечебный альянс. В результате этого пациент сможет воспринять от психоаналитика терпимое отношение последнего и развить в себе большую терпимость к тем сторонам своей личности, которые он ранее был не в состоянии принять (San­dler J., Sandler A., 1984).

В связи с этим среди исследователей все больше признается пот­ребность в том, о чем Стоун (Stone, 1961) говорит как о «дружеском или гуманном отношении» со стороны аналитика, и в том, что Шафер (Shafer, 1983) называет «атмосферой безопасности». Ротштейн в своем сообщении (Auchincloss, 1969) комментирует это следующим образом: «Важным во время начальной фазы психоанализа являются не специфические рутинные параметры аналитической ситуации, с отношение психоаналитика к поведению пациента». Далее он про­должает: «В начале проведения курса психоанализа аналитик должен проявлять гибкость, которая позволит ему правильно среагировать на различные специфические виды сопротивлений, возникающие у пациента и, таким образом, способствовать появлению у него жела­ния успешно пройти курс психоанализа. Многие пациенты навсегда теряют интерес к этому виду лечения из-за того, что психоаналитик настаивает на том, чтобы пациент начал лечение по какому-то за­ранее предписанному образцу».

Лечебный альянс не должен рассматриваться как нечто неизмен­ное на протяжении всего курса лечения не только из-за того, что он должен устанавливаться по мере прохождения курса лечения, но и в силу того, что он часто ослабевает вследствие сопротивлений, испытываемых пациентом, и укрепляется благодаря появлению пол­ожительных эмоций. Этот союз может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения (Dickes, 1967). Он может также ослабнуть или исчезнуть вообще, если возникнет «эро­тизированный» перенос (гл. 5).

Оффенкранц и Тобин (Offenkrantz & Tobin, J978) указывают на разрушительную роль потери самоуважения и влияние стыда на формирование лечебного альянса, «стыда, который испытывают пациенты из-за необходимости прибегать к помощи постороннего лица. То, как они справляются с этим чувством стыда, и является крити­ческим фактором в их готовности принять зависимость от психоаналитика или в отказе на это пойти».

Лэнгс (Langs, 1976) вводит понятие «терапевтического мезальянса», определяемое как сознательные и бессознательные взаимодействия в рамках психотерапевтических взаимоотношений, направленные нa подрыв целей, стоящих перед психоанализом или психотерапией, или на достижение некоторой модификации симптомов, но не на инсайт и не на конструктивные внутренние перемены. В связи с вы­шеуказанным, Новик (Novick, 1980) описывает «негативный терапев­тический альянс», при котором мотивацией является бессознательное желание пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика... для того, чтобы поддержать идеализированный об­раз любящей, любимой и всемогущей матери. Этот образ поддерживается экстернализацией и смещением негативно катектированных (cathected=заряженных) частей самости и объекта на психоаналитика».

Все это напоминает бессознательную мотивацию при определен­ных формах негативной терапевтической реакции (НТР, гл. 8). Сто­ит отметить, что сам термин «негативный терапевтический альянс» оказывается малопригодным, поскольку оставляет неясной ситуацию, в которой этот альянс либо присутствует в некоторой степени, либо отсутствует вообще. То, что имеет в виду Норвик, может рассматри­ваться как «псевдо-альянс», прикрывающий бессознательное сопро­тивление аналитической работе. Такой псевдо-альянс может появить­ся лишь в том случае, когда в него вступает сам психоаналитик (Dav­ies, 1990; Sodre, 1990).

Основываясь на опыте проведения психоанализа у детей, Сандлер, Кеннеди и Тайсон (Sandler, Kennedy, Tyson, 1980) отмечают, что име­ется, по крайней мере, два подхода к определению термина «лечеб­ный альянс». Первый из них состоит в том, чтобы рассматривать его как широкое дескриптивное понятие, включающее в себя все те факторы, которые позволяют удержать пациента и не позволяют ему бросить лечение даже в период возникновения сопротивления и враж­дебного переноса. Второй подход заключается в том, чтобы рассмат­ривать лечебный альянс как более узкое понятие, связанное специфически с осознанием пациентом своей болезни и с его сознатель­ным и бессознательным стремлением предпринять какие-либо меры по этому поводу; здесь это понятие ассоциируется с наличием у па­циента способности предпринимать необходимые усилия и терпеть болезненные ощущения, связанные с осознанием внутреннего кон­фликта. Согласно более широкому определению, терапевтические отношения могут (но лишь в течение некоторого времени) поддер­живаться, основываясь преимущественно на чувстве удовлетворения, содержащего инстинктивные элементы, такие как любовь к анали­тику и потребность в объекте. Подобные аспекты могут рассматри­ваться как инстинктивные или ид-элементы лечебного альянса. Од­нако отношения между пациентом и психоаналитиком должны обя­зательно основываться также и на элементах, входящих в его более узкое определение. Говоря об идеальной ситуации, психотерапевт до­лжен проявлять чувствительность к различным составляющим ле­чебного альянса в том виде, в каком они присутствуют в конкрет­ный момент проведения психоанализа, а также к тому, как изменя­ется соотношение этих элементов с изменением прочности, состава и стабильности лечебного альянса.

Понятие «лечебный альянс» может, по-видимому, использовать­ся и вне психоаналитического контекста без особых изменений, хотя в разных клинических ситуациях возникают и разные клинические «контрасты» (термин Меннингера). Потребность в лечебном альянсе, очевидно, отсутствует в тех случаях, когда пациенту оказывается неотложная помощь, или последний находится в бессознательном состоянии. И, наоборот, наличие такого союза чрезвычайно важно для достижения успеха в продолжительном реабилитационном курсе. Во многих лечебных ситуациях, возможно, следует расширить значение этого термина так, чтобы оно включало и готовность к сотрудничеству со стороны семьи и других ячеек общества, окружающих пациента. Лечебный альянс не столь необходим, когда пациент не в состоянии самостоятельно перенести нагрузки, возникаю­щие в ходе лечения. Это касается лечения детей, где совершенно необходим союз с родителями. «Расширенное» представление о ле­чебном альянсе важно и при амбулаторном лечении больных пси­хозом. Хотя последнее относится ко всем видам амбулаторного ле­чения, независимо от метода, поскольку порой содействие членов семьи необходимо уже для того, чтобы обеспечить явку пациента.

Изменения, произошедшие в отношении к психическому здоровью, и принятие принципа добровольности лечения должны безусловно повысить роль клинической оценки не только осознания пациентом его болезни, но и его способности сформировать лечебный альянс со своим психотерапевтом. В частности, это относится к психозам и случаям, называвшимся ранее «психопатией», а также «тяжелым расстройством характера». В начальный период оценка способности пациента пойти на лечебный альянс должна нести в себе как диаг­ностическое значение в отношении серьезности заболевания, так и прогностическое значение в том случае, когда прогноз связан с ме­тодом лечения. В случаях, где психотерапия считается показанной, клиническая оценка способности пациента сотрудничать с врачом в ходе длительного и часто болезненного лечения представляется чрез­вычайно важной. Совершенно необходимо, поэтому, чтобы врач сделал свое заключение относительно способности пациента обра­зовывать прочный лечебный альянс, способствующий его излечению. Но даже в тех случаях, где речь о психотерапии не идет, понятие лечебного альянса важно при оценке заинтересованности пациента в предпринимаемом лечении и отношении последнего к медицин­скому персоналу, участвующему в процессе лечения. В случае пат­ронажной работы, например, патронажная сестра может достаточ­но четко охарактеризовать, в какой степени лечебный альянс сло­жился между нею и больным (или больным и его семьей). Естес­твенно, что на формирование такого союза оказывают свое влияние конкретные требования лечебной ситуации и стиль работы соответ­ствующей организации. Например, некоторые пациенты оказывают­ся в состоянии поддерживать необходимые отношения с такой ле­чебной организацией лишь до тех пор, пока их посещает ее предста­витель, но если инициатива для контакта предоставляется пациенту, то он не в силах ее удержать. Совершенно специфические и небез­ынтересные проблемы возникают и с лицами, находящимися на свободе условно, но обязанными регулярно встречаться с сотрудни­ком организации, к которой они прикреплены. В одних случаях, при этом, сам факт принудительности посещений может помочь в фор­мировании лечебного альянса, а в других он, напротив, может при­вести к «псевдосоюзу».

 

ГЛАВА 4.

ПЕРЕНОС

 

В третьей главе, где обсуждались различные аспекты отношений между психотерапевтом и пациентом, мы указывали, что понятие лечебного альянса включает в себя некоторые особенности, кото­рые могут быть отнесены также и к явлению, именуемому «перено­сом». Рассмотреть значение этого термина и является задачей дан­ной главы. Понятие переноса также может быть уяснено достаточно полно лишь в контексте своего исторического развития. Различ­ные школы, представляющие сегодняшний психоанализ, склонны выделять разные аспекты того, что воспринимается ими как перенос. Анализ явлений, связанных с переносом, психоаналитики счи­тают одним из центральных в своем терапевтическом методе. Дан­ное понятие широко используется и вне психоанализа, практически везде, где вообще делается попытка понять человеческие отношения. Для того, чтобы рассмотреть особенности современного использо­вания понятия переноса и потенциальные возможности его применения в дальнейшем, необходимо тщательно проанализировать весь спектр значений, ему придаваемых.

Впервые понятие «перенос» употребил Фрейд, сообщив о своих попытках вызвать у пациентов вербальные ассоциации (Freud, 1895d). Цель этого способа лечения — помочь пациенту раскрыть (прежде всего через его ассоциации и эмоциональную реакцию) связь между симптомами и ощущениями на момент лечения, с одной стороны, и его переживаниями в прошлом, с другой. Фрейд предположил, что «диссоциация» прошлого опыта, прошлых переживаний (и чувств, связанных с этим) из сознания является важным фактором в гене­зисе неврозов. Он отмечает, что в ходе лечения в отношении паци­ента к своему врачу происходит изменение, вызывающее сильную эмоциональную реакцию, изменение, которое может помешать про­цессу вербальной ассоциации и, в свою очередь, является значитель­ным препятствием для лечения больного. Фрейд решает (Freud, 1895), что «пациентка испытывает чувство страха, когда обнаруживает, что переносит на врача вызывающие беспокойство мысли, возникающие у нее в процессе анализа. Это весьма частое, а у отдельных пациентов даже регулярное явление». Подобные чувства и называются «переносом», происходящим как следствие того, что Фрейд именует «фальшивой связью» между лицом-объектом переживавшихся ранее (обычно сексуальных) желаний и психотерапевтом. Чувства, связанные с пережитыми когда-то желаниями (вытесненными из сознания) как бы всплывают на поверхность и, в силу «фальшивой связи», за­ново переживаются в настоящем. Именно в этом контексте Фрейд отмечает склонность пациентов испытывать невротическую привя­занность к лечащему врачу.

В статье, опубликованной несколько лет спустя (Freud, 1905e), термин «перенос» вновь используется в контексте психоаналитичес­кого лечения. Фрейд задает вопрос: «Что такое перенос?» И тут же отвечает:

 

«Переиздание или факсимиле импульсов и фантазий, вызванных в ходе анализа и имеющих ту особенность, что в них когда-то зна­комое пациенту лицо замещается личностью психоаналитика. Это можно сформулировать и иначе: оживляется целая серия психо­логических переживаний, но не как переживаний, относящихся к прошлому, а как переживаний настоящего момента, связанных с личностью аналитика, проводящего лечение. Некоторые из подобных переносов несут в себе содержание, абсолютно ничем не отличающееся от своего прототипа, исходной модели, за ис­ключением того, что первые — не реальные переживания, а их замена. В таком случае, в рамках той же метафоры, это лишь новые отпечатки или оттиски старого. Другие переносы имеют более сложное строение. В них изобретательно используется какая-то реальная особенность личности аналитика или сложивших­ся обстоятельств, позволяющие психике пациента воспользовать­ся последними в качестве отправной точки для переноса. В этом случае мы имеем дело не с новыми впечатлениями, а с их восстановлением в новом варианте».

 

До этого момента перенос рассматривался как клиническое яв­ление, которое может выступать в качестве препятствия или «сопро­тивления» (см. гл. 7) для психоаналитического лечения, но спустя несколько лет Фрейд (Freud, 1909d) отмечает, что перенос не всегда является помехой для психоанализа. Напротив, он может сыграть «ре­шающую роль в том, чтобы вызвать веру в успех лечения не только у пациента, но и у лечащего врача». Здесь, как мы видим, перенос впервые упоминается как терапевтический фактор.

Следует отметить, что Фрейд последовательно проводил различие между анализом переноса как технической меры и так называемым «переносом-излечением», при котором пациент утрачивает все сим­птомы болезни вследствие любви к психоаналитику и желания сде­лать ему приятное (Freud, 1915a). В этой связи следует упомянуть, что «перенос-излечение» следует отличать от «бегства в здоровье», несколько иную форму сопротивления, при которой симптомы бо­лезни исчезают (по крайней мере временно) под воздействием со­противления, что позволяет больному заявить об отсутствии необходимости дальнейшего лечения, поскольку он полностью излечил­ся от своей болезни. Связь переноса с сопротивлением будет обсуж­даться в главе 7.

Фрейд (Freud, 1916—1917) замечает, что «перенос присутствует у па­циента с самого начала лечения и в течение некоторого времени представляет собой наиболее важный фактор его успешного протекания» (Freud, 1916—1917). По-видимому, используя этот термин, Фрейд включал в него различные явления, хотя всех их объединяло то, что они являлись повторением пережитых когда-то чувств и эмо­ций. В 1912 году Фрейд употреблял понятие «позитивный перенос» в противоположность «негативному», при этом позитивные переносы подразделялись на те, которые способствовали успеху проводимого лечения и на те, которые ему препятствовали — негативный же пе­ренос рассматривался как перенос на психотерапевта враждебным чувств, экстремальной формой которых является паранойя. В более слабой форме отрицательный перенос можно наблюдать у всех па­циентов в сочетании с положительным переносом. Такое однов­ременное наличие противоположных видов переносов позволяет па­циенту использовать один, чтобы защититься от появляющегося и вызывающего беспокойство другого вида. Так, пациент может исполь­зовать враждебность, переносимую на психоаналитика, как средство обуздания тех эмоций к нему, которые вызывают положительный перенос. Здесь больной с помощью враждебных ощущений, возни­кающих как результат отрицательного переноса, защищает себя от возникновения угрожающих (обычно эротических) переносов. Кро­ме того, тот аспект положительного переноса, который присутству­ет с самого начала лечения, отличается по своему качеству от эро­тического переноса, возникающего в ходе анализа (Freud, 1912b). Пер­вый из названных можно рассматривать как один из компонентов лечебного альянса, который мы исследовали в гл. 3.

Фрейд выдвинул предположение, что конкретные особенности переноса каждого пациента являются результатом специфики пере­живаемого невроза, а не просто следствием психоаналитического процесса; это явление характерно для всех пациентов (Freud, 1912b). Мысль об индивидуальном характере переноса получила дальнейшее развитие тогда, когда было выдвинуто понятие «трансферентного не­вроза» (Freud, 1914g). Вводя этот термин, Фрейд подчеркивал, что испытанные ранее переживания, способствовавшие появлению само­го невроза, оказывают решающее воздействие на формирование того, как складываются отношения больного к своему психотерапевту. Фрейд пишет (Freud, 1914g):

 

«...если только пациент проявляет достаточное согласие уважать необходимые условия проведения психоанализа, то улучшение его состояния наступает регулярным образом, а все симптомы его бо­лезни получают новое трансферентное значение, заменяя его из­начальный невроз «трансферентным неврозом», от которого его можно излечить с помощью соответствующей психотерапевтической работы. Таким образом, перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которую возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но оно как бы представляет искусственно созданную болезнь, во всех своих проявлениях доступную для врачебного вмешательства. Это от­резок реального существования, но создать его удалось благода­ря необычайно благоприятному стечению обстоятельств, вслед­ствие чего он носит лишь временный характер.

 

Понятие «трансферентного невроза» было расширено самим Фрейдом, когда он писал, что пациент, проходящий курс лечения психоанализом «с необходимостью повторяет отрицательные переживания прошлого как нечто, происходящее с ним в данный момент, а не вспоминает как нечто, что происходило с ним когда-то (хотя аналитик предпочел бы, чтобы это было именно так). Это воспроизведение прошлого опыта, повторяющееся со столь нежелательной точностью, всегда имеет своей основой какие-то эпизоды сексуаль­ной жизни, пережитые в раннем детстве..., которые неизбежно за­ново проигрываются в сфере переноса, в сфере отношения больно­го к лечащему врачу. Когда такая стадия наступает, то можно гово­рить о том, что старый невроз подвергся вытеснению новым «трансферентным неврозом» (Freud, 1920g). К сожалению, термин «трансферентный невроз» в том смысле, как его использовал Фрейд, очень близок к понятию, которое он применял по отношению к целому классу психических расстройств, так называемых «неврозов переноса», т.е., тех расстройств, при которых можно наблюдать явления переноса. В более ранних работах он придерживался точки зрения, что такие психические расстройства следует отличать от другого типа расстройств, «нарцистических неврозов», при которых явление пе­реноса развивается не столь легко. Однако большинство психоана­литиков сейчас склоняются к мысли, что явления переноса встре­чаются у пациентов, принадлежащих к обеим группам.

Повторение прошлого в форме нынешнего переноса рассматри­валось Фрейдом как следствие так называемого «навязчивого повтора переживаний». Этот термин представляется неудачным в том плане, что с его помощью делается попытка объяснить наблюдае­мую у людей тенденцию снова и снова повторять выработанные ранее (обычно в детстве) модели поведения. Это пример того, как психоаналитики пытаются часто довести сугубо дескриптивные понятия до статуса объясняющих принципов. Более того, тенденция к повторе­нию вовсе не является «навязчивой», компульсивной в психиатри­ческом смысле этого термина, не является она и «влечением», в том смысле, в каком Фрейд говорил об инстинктивных влечениях. Здесь точнее было бы говорить о переживаемом людьми «давлении, застав­ляющем повторять модели прошлого».

Для того, чтобы разобраться в последующем развитии психоана­литической терминологии, необходимо отметить, что понятие «перенос» было введено в тот период, когда Фрейд и его коллега счита­ли психическую деятельность проявлением, по большей части, хао­тичного действия инстинктивных стремлений и импульсов энергии, которые, как считалось тогда, управляют ею. Фрейд рассматривал сексуальные желания в отношении человека, занимавшего в прошлом больного важное место, как вклад («катексис») энергии сексуальных влечений («либидо») в образ данного объекта («объект либидо»). Перенос считался транспортировкой либидо из памяти о первона­чальном объекте на личность психоаналитика, становящегося но­вым объектом сексуальных побуждений, причем сам пациент этого процесса перемещения из прошлого не осознавал.

Все возрастающее внимание, уделяемое анализу переноса, вместе с развитием психологии эго привело к тому, что другие исследовате­ли психоанализа пытались рафинировать и расширить понятие пе­реноса, с целью достичь более четкого понимания клинических яв­лений и соотнести это понятие с другими достижениями психоана­литической теории. История развития понятия переноса является ярким примером того, сколько проблем может возникнуть, если понятие, появившееся на первом этапе Психоанализа, сохраняет свое употребление в первоначальном виде, даже в тех случаях, когда уже существуют более современные формулировки этого понятия.

Анна Фрейд в своей книге «Эго и механизмы защиты» (Freud A., 1936) предложила метод разграничения явлений переносов согласно степени их сложности. Она выделяет: 1) перенос импульсов либидо, при котором инстинктивные желания, связанные с младенческим пери­одом жизни, прорываются наружу и направляются в качестве объ­екта уже на психоаналитика; и 2) перенос защиты, при котором име­ет место повторение прежних мер защиты против влечений (см. San­dler et al., 1969). В качестве примера такого явления Анна Фрейд описывает поведение пациента, который во время прохождения кур­са психоанализа, проявлял весьма воинственное отношение к пси­хотерапевту. Точно такую же установку он проявлял и в детстве, что­бы защититься от чувства любви и симпатии, так как боялся, что подобное чувство может быть для него опасным. Данная формули­ровка расширяет определение Фрейда, в котором «защитная» враж­дебность рассматривалась не как повторение мер защиты, осущес­твлявшихся в детстве, повторение определенного способа функцио­нирования эго, но как использование наличествующих враждебных чувств с целью защититься против последствий возникающего пол­ожительного переноса.

Анна Фрейд говорит также о «реагировании в переносе», при кото­ром перенос усиливается и находит свой выход в повседневной жиз­ни пациента. Этим путем чувства и побуждения по отношению к пси­хотерапевту, возникшие во время анализа, могут направляться на дру­гих лиц, находящихся в ближайшем окружении больного. «Реагиро­вание в переносе» близко к понятию «отреагирование» в ситуации, которая будет обсуждаться в гл. 9. В то же время Анна Фрейд добавляет еще одну категорию, которую рассматривает как подвид пере­носа и которую, как она считает, следует отличать от собственно переноса. Она вводит понятие экстернализации, иллюстрируя его ситуацией, в которой пациент ощущает чувство вины, и, вместо того, чтобы переживать муки совести, ожидает упреков со стороны пси­хоаналитика. Такая экстернализация структурированных аспектов личности (например, супер-эго) считалась отличной от повторения в ходе переноса переживаний детства, связанных, например, с черес­чур строгим отцом. Еще один пример экстернализации — появление v пациента предположения (или страха), что психоаналитик наме­рен соблазнить его. Подобное предположение основано на экстер­нализации или, в данном случае, на особой форме экстернализации (обычно называемой «проекцией») на психоаналитика собственных сексуальных чувств пациента по отношению к врачу. То, что под­вергается здесь экстернализации, — это бессознательное сексуальное влечение пациента, в некотором смысле связанное с его «Ид», и такая экстернализация необязательно должна рассматриваться как повто­рение младенческого импульса либидо или как повторение защит­ныx действий в детском возрасте. Небезынтересно, что как Александер (Alexander, 1925), так и сам Фрейд (Freud, 1960) пишут о приня­тии на себя психоаналитиком доли совести пациента (супер-эго) и рассматривают это явление как важную часть психотерапевтическо­го процесса.

Вышеуказанное различие между экстернализацией структурных ас­пектов личности и «собственно» переносом, описанное Анной Фрейд, не получило должного рассмотрения в работах дальнейших исследовате­лей; в действительности существует тенденция растворять различные вилы «экстернализации» в общем понятии переноса, что мы и увидим ниже в данной главе.

Мы уже указывали, что среди исследователей сохраняется доста­точно сильная тенденция к расширению понятия переноса. Эта тен­денция частично восходит к двум направлениям в психоанализе, представляющим так называемую «английскую школу». Первое из них исходит из предположения Джеймса Стречи (Strachey, 1934) о том, что единственным эффективным видом интерпретации при лечении психоанализом являются интерпретации переносов. Считалось, что их следует связывать с процессом проектирования на аналитика «примитивных интроектных образов», которые, как полагали, состав­ляют существенную часть супер-эго пациента. Вследствие такого по­вышенного внимания к интерпретации переноса, психоаналитики, на­ходящиеся под влиянием взглядов Стрейчи, старались как можно чаще формулировать свои интерпретации в терминах переноса с тем, чтобы повысить эффективность проводимого психоанализа. Стрейчи пишет, что если пациент проектирует свои примитивные интроект­ные объект-представления (imagos) на психоаналитика, последний становится для него тем же, что и все прочие, встречающиеся ему в реальной жизни, а именно, — «объектом фантазии». Под «примитивными интроектными объект-представлениями» Стрейчи понимает ис­ходные образы родителей, которые запечатлеваются в мозгу пациента как часть нормального психического развития и остаются в нем в качестве активных элементов бессознательной умственной деятель­ности.

Второе направление представлено теоретическими формулировка­ми Мелани Клейн (Klein, 1932), которая пришла к выводу, что все последующее поведение человека в значительной степени является повторением опыта, пережитого в первый год жизни. Соединение этих двух точек зрения привело к тому, что некоторые психоаналитики стали рассматривать все данные, получаемые в результате работы с пациентом, как указывающие на перенос пережитого в раннем дет­стве, и воздерживаться от каких-то комментариев, которые не свя­заны с переносом. Эта тенденция подробно рассматривается в ра­боте Зетцеля (Zetzel, 1956).

В развитие понятия перенос внесли свой вклад многие исследова­тели. Например, Эдвард Гловер (Glover, 1937) подчеркивал, что «адек­ватное понятие переноса должно отражать тотальность развития индивида,... что пациент переносит на аналитика не только свои чув­ства и мысли, но и все, что он когда-либо узнал или забыл в резуль­тате своего умственного развития». В то время, как некоторые авторитетные исследователи в этот ранний период развития психоана­лиза пытались расширить понятие переноса лишь в пределах психо­аналитической ситуации, другие (хотя и не соглашаясь с тем, что все стороны отношения пациента к психоаналитику должны рассматри­ваться как перенос) придерживаются взгляда, находящегося в соот­ветствии с замечанием Фрейда о вездесущности переноса (Freud, 1910a), о том, что перенос следует рассматривать как явление обще­психологическое. Так, например, Гринсон (Greenson, 1965a) пишет:

 

«Перенос есть переживание  в  настоящем чувств,  влечений,  от­ношений, фантазий и стремлений защищаться по отношению к человеку, к которому все эти чувства не могут иметь отношения, ибо они есть повторение, смешение реакции, возникших из от­ношения к лицам, игравшим важную роль в жизни человека в период его раннего детства;... для того, чтобы реакция могла счи­таться   переносом,   она  должна  обладать  двумя   особенностями: быть повторением прошлого и не иметь отношения к настоящему».

 

Такое определение является, по-видимому, сильно расширенным по сравнению с первоначальным определением, данным Фрейдом. В него, например, следует включить и привычные типы реакций на окружающих людей, ставших частью характера пациента (таких, как склонность испытывать страх перед начальством), реакций, которые не могут рассматриваться как адекватные текущей ситуации. Такое определение «характерного переноса» (character transference) (Sandler et al., 1969) отличается от понятия переноса как развития в процессе проведения психоанализа чувств и фантазий, направленных на аналитика и незаметных в начале лечения, но впоследствии как бы всплы­вающих на поверхность в результате применения психоанализа.

Поскольку существует мнение, что расширение понятия перено­са, предлагаемое многими специалистами, не делает его более яс­ным, ряд исследователей выступает за возврат к более узкому опре­делению. Уэльдер (Waelder, 1956), например, предлагает ограничить это понятие рамками классической психологической ситуации. Он пишет: «Переносом можно считать попытку пациента оживить и вновь ввести в действие в аналитической ситуации события и фантазии его детства. И анимировать это в контексте отношения к психоанали­тику. Отсюда перенос можно считать процессом регрессивным... Перенос развивается как следствие условий психоаналитического эксперимента, т.е., аналитической ситуации и психоаналитической тех­ники». Несколько позже Левенштейн (Loewenstein, 1969) в своем под­робном рассмотрении различных взглядов на понятие переноса, приходит к схожему выводу о том, что «перенос, наблюдаемый вне психоанализа, очевидно, не может описываться в тех же терминах, что перенос, возникающий во время аналитического процесса и благодаря ему. Левенштейн приходит к такому выводу, исходя из своего убеждения о том, что оба вида переноса, наблюдаемые в пси­хоанализе, а именно перенос как сопротивление и перенос как средство выявления и исцеления, существуют исключительно в контексте аналитической ситуации и не могут наблюдаться вне ее. В на­стоящее время большинство психоаналитиков отказались от ограни­ченного взгляда на перенос, выдвинутого Уэльдером и Левенштей­ном. Аргумент о том, что понятие переноса должно связываться исключительно с психоаналитической ситуацией, представляется малоубедительным, хотя, конечно, можно легко понять мотивиров­ку, которой руководствовались те, кто выдвинул это ограничение — беспокойство у них вызывала тенденция к излишнему расширению использования данного понятия. Не вызывает сомнения, что те яв­ления, с которыми мы сталкиваемся в психоанализе, могут иметь место и вне его. Здесь уместно напомнить высказывание Фрейда (Freud, 1912b): «Нельзя считать установленным тот факт, что при психоанализе перенос проявляется с большей интенсивностью, нежели вне его. При лечении нервных пациентов другими методами, отличными от психоанализа, мы можем наблюдать перенос величай­шей силы». Однако, следует согласиться с тем, что аналитическая ситуация, по-видимому, действительно создает условия для развития переноса и позволяет проследить это явление в относительно чис­тых формах (Stone, 1961).

Не вызывает сомнения то, что на развитие переноса оказывают влияние социо-культурные факторы. Например, на порядок появле­ния элементов переноса, безусловно, влияет пол психоаналитика. Вопрос о влиянии пола при проведении психоанализа в последние годы получил достаточно широкое рассмотрение, возможно, что и »следствие роста феминистского движения (см., например, Lasky, 1989; Lester, I985; Person, 1983; Wrye & Welles, 1989). Точно так же подверглись рассмотрению и вопросы, связанные с взаимоотноше­нием  людей, представляющих разные расы. Фишер (Fischer, 1971) пи­шет о том, что различная расовая принадлежность психоаналитика и пациента влечет за собой множество бессознательных проблем, ре­ализующихся на самых разнообразных уровнях, и что существуют серьезные опасности, связанные как с переоценкой расового факто­ра, так и с его недооценкой». Большой вклад в указанную проблему внесла школа этнического психоанализа.

За последние годы в развивающемся понятии переноса были сдела­ны весьма важные открытия. В частности, было поставлено под со­мнение первоначальное определение переноса как воспроизведения прошлого. Купер (Cooper, 1987a) пишет о том, что «исторические, сравнительно простые определения переноса как внесения в насто­ящее важных взаимоотношений из прошлого, уже не соответствует больше современным клиническим и теоретическим требованиям»; он проводит различие между тем, что он называет «историческим» взглядом на перенос и «современным» представлением об этом явлении. Исторический, как считает Купер, взгляд состоит в том, что перенос является проигрыванием (enactment) заново некогда сущес­твовавших отношений, и задача интерпретации такого переноса заключается в необходимости понять, каким образом связи, существо­вавшие в раннем детстве, искажают отношение пациента к психоа­налитику, отношение, которое, в свою очередь, является моделью всех жизненных отношений пациента. И, наоборот, современное представление рассматривает перенос «как новый жизненный опыт, а не как проигрывание (enactment) старого. Цель интерпретации пе­реноса, согласно такой трактовке, заключается в том, чтобы внести в сознание все аспекты конкретного жизненного опыта, включая и отблески, отбрасываемые на этот новый опыт прошлым».

Принимая выдвинутое Купером различие между историческим и современным подходом к явлению переноса, уместно рассмотреть переход от одной точки зрения к другой под такими заголовками, как Полемика по поводу трансферентного невроза, Теория переноса Мела­ни Клейн, Перенос и экстернализация и Рассмотрение генетических аспектов переноса.

 

ПОЛЕМИКА ПО ПОВОДУ ТРАНСФЕРЕНТНОГО НЕВРОЗА

 

Ранее в этой главе мы говорили о введении Фрейдом понятия трансферентного невроза (Freud, 1914g), который он рассматривал как «искусственно созданную болезнь» при анализе, заменяющую «обычный невроз». Приобретенный пациентом невроз Фрейд рассмат­ривал, как новую версию, так называемого «инфантильного невро­за», считая трансферентный невроз возобновлением в ходе анализа невроза инфантильного с вовлечением в эту ситуацию и самого аналитика, проводящего психоанализ. Кепеч (Kepecs, 1966) показал, что с термином «трансферентный невроз» связано много разногласий и разночтений, и в ряде последующих исследований рассматриваются трудности, связанные с этим понятием (например, Cooper, 1987b; Harley, 1971; Jacobs, 1987; London, 1987; Reed, 1987, 1990); их авторы сходятся на той точке зрения, что данное понятие есть важнейший элемент психоаналитического лечения. Среди тех, кто выступает за сохранение указанного понятия, популярна идея о том, что пере­нос как явление общепсихологическое следует отличать от частно­го клинического феномена — транферентного невроза. Блюм (Blum, 1971) отмечает, что с появлением структурной теории постепенно «стали признаваться сложные аспекты переноса, связанные с эго и супер-эго. Перенос в аналитической ситуации рассматривали как перенос защитных реакций, эмоций, фантазий и отношений, связан­ных с младенческим периодом жизни». Большинство исследователей разделяет ту точку зрения, что понятие инфантильного невроза имеет два основных значения. Первый из них — «прототипический источ­ник интрапсихического конфликта в присутствии эдипова комплек­са», а второй — «метапсихологический конструкт, относящийся к внутренней структуре и организации инфантильной личности как результат такого конфликта» (Moore & Fine, 1990). Понятие инфан­тильного невроза вызывает все большие разногласия (см., например, Calogeras & Alston, 1985; Freud А., 1971; Loewald, 1974).

Придерживаясь совершенно противоположной точки зрения, Брен­нер (Brenner, 1982), имеющий репутацию достаточно консерватив­ного теоретика, уверенно утверждает, что

 

«сам термин «трансферентный невроз» есть тавтология. Это по­нятие — не более чем анахронизм. Аналитики определяют невроз как симптом или группу симптомов, возникающих в качестве ком­промисса при наличии конфликтов,... точно так же и проявления переноса есть элементы компромисса, возникающие из конфлик­тов... Проявления переноса динамически неотличимы от симпто­мов невроза. Назвать эти симптомы неврозом или назвать всю совокупность явлений, называемых переносом, неврозом — это значит добавить лишь слово, не имеющее никакого конкретного значения. Термин «перенос» вполне достаточен сам по себе, и нет никаких оснований расширять этот термин, вводя понятие тран­сферентного невроза... У меня сложилось впечатление, что тер­мин «подлинный симптом переноса» обычно используется как синоним понятия «поддающегося анализу переноса».

 

Мы целиком согласны с мнением Бреннера и считаем, что тер­мин «трансферентный невроз» следует исключить из употребления, в частности, уже потому, что он часто используется как синоним понятия переноса вообще, а это ведет лишь к ненужной путанице. Тем не менее, следует иметь в виду, что диапазон проявлений пере­носа весьма широк, начиная от так называемого «переноса характера» до столь интенсивного его проявления, что чувства, испытывае­мые аналитиком и мысли о нем занимают большую часть умствен­ной деятельности пациента. Интересно отметить, что Мур и Файн в своем первом издании «Словаря психоаналитических терминов и понятий» (Moore & Fine, 1967) определяют трансферентный невроз как «новую «версию» невроза, развивающегося в ходе психоанали­тического лечения», в то время как в более поздней работе этих авторов (Moore & Fine, 1990) они уже не уделяют трансферентному неврозу специального раздела, — о нем лишь вкратце упоминается в статье «перенос».

 

ТЕОРИЯ ПЕРЕНОСА МЕЛАНИ КЛЕЙН

 

С самого момента появления аналитического метода, разработан­ного Мелани Клейн, центральное место в нем занимала интерпре­тация переноса. Здесь перенос рассматривался как отражение бессознательных фантазий пациента, и в связи с этим Сигал (Segal, 1981) отмечает, что

 

«в мире фантазий пациента наиболее важной фигурой является личность психоаналитика. Заявить, что все коммуникации рас­сматриваются в связи с фантазиями пациента так же, как и с те­кущей внешней жизнью, равнозначно сказанному, что все ком­муникации содержат нечто, относящееся к ситуации переноса. В методе Клейн интерпретация переноса зачастую занимает более важное место, чем в классической теории».

 

Спиллиус (Spillius, 1988), аналитик клейнианской ориентации, в своем весьма содержательном обзоре клинических статей Мелани Клейн отмечает те изменения, которые произошли в ее методе со времени конца 40-х годов. Она указывает на то, что Клейн вообще рассматривает перенос как

 

«выражение сил, действующих в клинической ситуации и отно­шений, существующих во внутреннем мире больного. Этот внут­ренний мир рассматривается как результат непрерывно дляще­гося процесса развития, как продукт постоянного взаимодействия между бессознательной фантазией, защитными реакциями, с одной стороны, и опытом, связанным с внешней реальностью, с другой; реальностью как прошлого, так и настоящего. Акцент Ме­лани Клейн и ее последователей на извращенном характере пе­реноса, является результатом того, что Клейн использовала по­нятие бессознательной фантазии, постигаемой в качестве основы всякой мысли, — как рациональной, так и иррациональной. Она не выделяла особую категорию мыслей и чувств, относящихся к рациональному началу и, соответственно, не требующих анали­за, с одной стороны, и другую категорию, иррациональных мыс­лей и чувств, соответственно, неадекватных, отражающих пере­нос и требующих аналитического вмешательства».

 

Однако Спиллиус указывает, что в большинстве работ Клейн, написанных в 50—60-е годы, выступает тенденция «подчеркивать дес­труктивность пациента таким образом, что пациент, на наш взгляд, ощущал бы себя кем-то вроде преступника. Другая черта этих работ Клейн состоит в том, что бессознательные фантазии пациента не­посредственно сразу же интерпретируются пациенту с использованием языка парт-объектов (грудь, сосок, пенис и т. д.)».

Спиллиус отмечает, что в методе интерпретации, применяемом Клейн, постепенно происходили изменения. С течением времени она отходит от излишнего подчеркивания деструктивных намерений па­циента и использования парт-объектного языка, а в интерпретации переноса все больше начинает преобладать понятие проективной идентификации (введенное Мелани Клейн в 1946 году). Больший акцент ставится на изживание пациентом в переносе своего прошлого опыта, нежели на размышления и разговоры об этом; все больше подчеркивается бессознательное давление на аналитика со стороны пациента с задачей последнего заставить аналитика участвовать в его переживаниях. Все больший интерес она начинает проявлять к роли прошлого, в том его аспекте, в котором оно отражается на отноше­ниях пациента и психоаналитика. Спиллиус отмечает, что интерпре­тации, сформулированные ранее в терминах вербального и поведен­ческого содержания, рассматриваемого в строго символической фор­ме, «могут показаться сейчас способными нанести ущерб признанию живости тех или иных моментов эмоционального контакта. Такие интерпретации основываются не на восприимчивости аналитика по отношению к пациенту, а на желании психоаналитика обнаружить в материальных свидетельствах пациента уже сложившиеся у него пред­ставления и концепции».

Дальнейшим развитием теории переноса Клейн явилась статья Джозеф (Joseph, 1985) «Перенос: общая ситуация». Она расширяет понятие переноса, рассматривая его, как «рамку, внутри которой постоянно что-то происходит, идет непрерывное активное движение». Она не только считает происходящее во время переноса повторени­ем прошлого, но обратным образом, полагает, что все, происходя­щее в анализе, является переносом. Иллюстрируя это, Джозеф рас­сказывает о своей коллеге, испытывавшей сложности в работе с не­обычайно трудным пациентом. Она была неудовлетворена тем, как проходит курс психоанализа, и эта проблема была вынесена для об­суждения на семинаре. Участникам семинара было трудно разобрать­ся в ситуации, пока им не стало очевидно, что трудности, испыты­ваемые аналитиком, возможно, связаны с переносом. Они пришли к выводу о связи трудностей с тем, что пациентка проектирует свой собственный искаженный внутренний мир на психотерапевта, а не­удача последней интерпретировать значение ассоциаций пациентки является отражением ее собственной системы защиты, стремлени­ем «внести псевдосмысл в непостижимое». Далее, Джозеф коммен­тирует: «Если мы работаем только с вербализованной частью мате­риала, то, в действительности, мы не принимаем во внимание объект-отношения, отреагированные в переносе». Основополагающим во всем этом является экстернализация внутренних объект-отноше­ний посредством механизма проективной идентификации (Klein, 1946). Отсюда следует то большое техническое значение, придаваемое спо­собности аналитика осознавать проекции пациента, направленные на него и воспринимать их, а также переживать их в виде контрпереноса (глава 6) и возвращать пациенту в форме соответствующих интер­претаций. Следует заметить, что в то время как для Клейн ин­троектная идентификация являлась процессом вбирания внешнего объекта в эго или самость, проективная идентификация рассматри­валась как процесс обратного помещения некоторого аспекта со­бственной самости в объект, то есть как процесс, в результате кото­рого объект начинает содержать в себе некий аспект самости пациен­та (более подробное обсуждение данного вопроса см. Sandler, 1987).

При таком техническом подходе внимание аналитика направлено преимущественно на то, чтобы установить эмоциональный контакт с пациентом непосредственно во время проведения анализа. Нам кажется, однако, что искушение считать переносом все происходя­щее в аналитическом процессе, и рассматривать этот перенос на основе контрпереносных эмоций и фантазий, может привести к ва­рианту «дикого контрпереносного анализа». Спиллиус (Spillius, 1988) демонстрирует свою осведомленность по поводу этой опасности, когда отмечает, что возможна тенденция, в особенности, когда речь идет о неопытных психоаналитиках, «уделять слишком большое вни­мание своим собственным ощущениям, как некоему ключу к тому, что происходит на сеансе, в ущерб прямому контакту с теми сведе­ниями, которые аналитик получает непосредственно от пациента».

В противоположность позиции, занимаемой сторонниками шко­лы Клейн, многие психоаналитики, включая и авторов настоящей работы, придерживаются мнения, что вовсе не все из того, что уда­ется узнать от пациента во время анализа, следует рассматривать как перенос. Анна Фрейд, например, подвергла критике точку зрения тех, кто столь неразборчиво использует понятие переноса; полезное обоз­рение полемики по данному вопросу можно найти в работе Лейтеса (Leites, 1977) «Интерпретировать только как перенос?».

Трактовать все, что исходит от пациента во время анализа, как перенос, представляется нам не совсем верным и чересчур упрощен­ным. По-видимому, такая точка зрения возникла благодаря тому, что многие аналитики принципиально фокусируют свое внимание на тех аспектах информации, которые связаны с переносом, в ущерб тем аспектам, которые с ним не связаны. Именно, аспекты, имеющие отношение к переносу, прежде всего поддаются анализу и интерпре­тации, а отсюда вытекает и то, что центральное место, занимаемое переносом, есть, до некоторой степени, технический артефакт, в основе которого лежит точка зрения о том, что только с помощью интерпретаций переноса можно добиться изменений в психическом состоянии пациента.

В отношениях, которые складываются в результате переноса, пси­хоаналитик не выступает в роли пассивного партнера. Хотя данный аспект будет более подробно обсуждаться ниже (см. глава 6), здесь следует подчеркнуть, что в определении того, как сложатся отноше­ния между пациентом и аналитиком, личность последнего играет немаловажную роль. Те же, кто утверждает, что все, происходящее во время психоанализа, есть перенос, имеют тенденцию преумень­шать участие психоаналитика в качестве реально существующей лич­ности, вовлеченной в совместный процесс работы с пациентом и придавать слишком большое значение искаженным в ходе переноса восприятиям пациента и фантазиям последнего, связанным с психо­аналитиком (Escoll, 1983; Thoma, 1984). Гринсон проводит различие между «лечебным альянсом» (Greenson, 1965a) и «реальным» отно­шением пациента к своему аналитику (Greenson & Wexler, 1969). Сас (Szasz, 1963) делает попытку рассмотрения трудностей, возникающих при отделении переноса от реальности; той же проблеме посвящена и работа Лапланша и Понталиса (Laplanche & Pontalis, 1973).

Хотя попытка сформулировать определение переноса исключитель­но в терминах той или иной формы экстернализации внутренних объект-отношений, как это делают сторонники школы Клейн, несомненно, приводит к сваливанию в одну кучу разных явлений, оче­видным является и то, что такие взгляды во многом определяют современное отношение к понятию переноса. Ниже этот вопрос будет подвергнут более подробному обсуждению.

 

ПЕРЕНОС И ЭКСТЕРНАЛИЗАЦИЯ

 

Обсуждение попыток расширить понятие переноса, проведенное u данной главе, показало, что этот термин вышел за пределы своего первоначального значения простого повторения каких-то важных от­ношений, связанных с детством пациента. Важным фактором, пов­лекшим за собой расширение данного понятия, явилось увеличение роли так называемых внутренних объект-отношений в психической деятельности. Разработка теоретических идей, связанных с внутрен­ними объектами, привела к такому взгляду на перенос, при кото­ром «проекция» или «экстернализация» внутренних объект-отноше­ний» играет главную роль. Кернберг (Kernberg, 1987) формулирует это так:

 

«Анализ переноса состоит в анализе реактивации здесь и теперь прошлых интернализованных объект-отношений. Анализ про­шлых интернализованных объект-отношений в переносе представ­ляет в тоже время анализ составляющих структур эго, супер-эго и ид, и их межструктурных конфликтов».

 

Далее он добавляет:

 

«Я представляю себе интернализованные объект-отношения не как отражающие  действительные объект-отношения из  прошлого. Они, скорее, отражают комбинацию реалистичных и основан­ных на фантазиях, — часто сильно искаженных, — интернализа­ций таких прошлых объект-отношений и защиту против них под воздействием активации и проекции дериватов инстинктивного влечения. Другими словами, существует динамическое напряже­ние между здесь-и-теперь, которое отражает интрапсихическую структуру, и там-и-тогда бессознательных генетических детерми­нант, проистекающих из «реального» прошлого, из самой развивающейся истории пациента».

 

Лоувальд (в сообщении, сделанном Valenstein, 1974), комменти­рует в связи с этим, что «когда мы говорим о пережитом опыте, то не имеем в виду «объективные факты». Мы говорим об опыте, кото­рый переживает ребенок на различных уровнях своего развития в его взаимодействии с внешним миром, с объектами. Эти переживания могут повторяться в переносе, и можно сказать, что это фантазии, что это не факты, наблюдаемые сторонним наблюдателем, но про­дукт осмысления того, что «действительно случилось», что произош­ло с пациентом в детстве. На наш взгляд, именно по причине того, что на внутреннее представление объекта, так же как и на представ­ление самости в процессе развития, в большей степени влияют за­щитные процессы, такие как проекция, идентификация и смещение, нам следует говорить скорее о «внутренних», а не об «интернали­зованых» процессах.

Шафер (Shafer, 1977) делает ряд важных замечаний относительно нашего понимания внутренних объектов. Приведя пример анализа, проведенного с пациентом-мужчиной, он говорит:

 

«Во-первых, когда я говорю о «его отце», то подразумеваю от­цовское имаго, которое лишь в относительной степени соот­ветствует отцу, рассматриваему объективно. Это имаго в значи­тельной степени удерживаемо бессознательно, и оно создавалось на протяжении различных фаз психосексульного развития. Во-вто­рых, оно определялось, в основном, путем тщательного рассмотрения различных отцовских переносов и моих контрпе­реносных реакций на них. В третьих, определить четко эти пере­носы оказывалось возможным лишь отделив их от всего набора переносов на мать, каждый из которых содержит свои собствен­ные сложности, связанные с саморазвитием и установкой. В чет­вертых, релевантные аналитические данные включали в себя широкий набор явлений, простиравшихся от телесных фантазий и реальных состояний, таких как запор, мастурбации и архаические идеи о возмездии или наносимом ущербе до трезвых попыток вспомнить и восстановить реальный ход событий, долгое время хранящихся в памяти пациента в искаженном невротической пси­хикой виде».

 

Как мы видели, сторонники школы Клейн, рассматривающие перенос как экстернализацию, обычно стремятся дать формулировку переноса в конкретных терминах, используя такие выражения как «помещение отщепленных частей самости или частей внутреннего объекта в аналитика» или представления аналитика как «контейне­ра» (Bion, 1962). С другой стороны, исследователи, не принадлежа­щие к школе Клейн (например, Bollas, 1987), предпочитают говорить о ней в терминах экстернализации внутренних объект-отношений, а не проективной идентификации (cм. Berg, 1977). Сандлер (Sandler, 1983) отмечает, что

 

«Для понимания переноса, возможно, полезно учитывать, что интроекты постоянно экстернализируются, в каком-то смысле актуализируются, так что могут рассматриваться скорее как внеш­ние объекты, нежели внутренние. Такая тенденция экстернали­зации интроектов, вероятно, является достаточно общей... Ее особенно хорошо можно наблюдать в психоаналитической ситуации, и мы постоянно наблюдаем попытки навязать психоаналитику, или заставить его, или соблазнить принять роль того или иного интроекта, с тем, чтобы сценарий внутренней фантазии, вклю­чающий в себя диалог между самостью и интроектом, мог быть разыгран. Подобная экстернализация имеет такое же отношение к переносу, как и все остальное, что мы подразумеваем под этим словом, и совершенно очевидно, что рассматривать экстернали­зацию внутренних объект-отношений просто как прямое или косвенное осуществление бессознательных желаний, связанных в прошлом с каким-то лицом и в завуалированной форме пере­несенных на аналитика, является грубой ошибкой».

 

РАССМОТРЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ПЕРЕНОСА

 

Одной из причин критики понятия трансферентного невроза яви­лось открытие невозможности полной связи переноса с проявлени­ями эдипова комплекса и связанными с ним конфликтами, как это считалось раньше. Первоначальная точка зрения состояла в том, чтобы рассматривать любые проявления переноса со следами доэди­повых черт как регрессивный отход от невыносимого эдипова кон­фликта. Поскольку все больше утверждается точка зрения, что до­эдиповы конфликты можно рассматривать как существующие самос­тоятельно, все возрастающее внимание направляется на те аспекты переноса, которые связаны с развитием (см. Escoll, 1983). Арлоу (по сообщению Valenstein, 1974) пишет:

 

«Развитие детского психоанализа, непосредственные наблюдения над детьми, а также широкий спектр разнообразного опыта, при­обретенного при анализе различных психических нарушений, извращений, пограничных случаев и случаев нарцистических паци­ентов привели, ко все более заметному снижению роли ранних объект-отношений в контексте формирования эго по мере того, как оно развивается — нормально или дефективно — из ранних отношений матери и ребенка».

 

Сетладж (по сообщению Escoll, 1983) комментирует это так:

 

«С прекращением или нарушениями процесса развития наблю­дается постоянная потребность в его возобновлении... В аналити­ческой ситуации интерпретация переноса освобождает процесс развития разграничением объекта патологической связи из про­шлого, с которым связан перенос, и психоаналитика, как ново­го, нейтрального и реального объекта в настоящем... В клиничес­кой работе с детьми и взрослыми сейчас стало более возможным, чем раньше, выделить представленные в переносе патологичес­кие структуры и конфликты, связанные с ранним периодом раз­вития, и расшифровать их связи со структурами и конфликтами более позднего развития».

 

Пост-эдиповы процессы развития, включая и те, что происходят во взрослом периоде жизни человека, также имеют большое значе­ние для личности и психических патологий. Коларуссо (Escoll, 1983), сообщая о своей предыдущей работе (Colarusso & Nemiroff, 1979), указывает, что

 

«У взрослого человека развитие есть постоянно происходящий ди­намичный процесс... Развитие у взрослого связано с постоянной эволюцией существующей психической структуры и с ее использованием... Но процессы развития у взрослого оказываются под влиянием как детского, так и взрослого прошлого. Если принять такую концепцию, станет очевидным, что прошлое, связанное со взрослым периодом жизни, может стать важным источником пе­реноса... фундаментальные проблемы, относящиеся к развитию в детский период, продолжают оставаться центральными аспек­тами и во взрослой жизни, но в измененной форме».

 

Он добавляет:

 

«Появление невроза у взрослого есть результат предрасположе­ния к нему у ребенка, последующего развития этого предраспо­ложения и опыта, имеющего место в данный момент, соединен­ных в единое целое психическим аппаратом на его нынешней стадии развития... условия развития взрослого человека добавляют переносу новые измерения. Проливая свет на процессы развития взрослого и связывая эти процессы с опытом, пережитым в детстве, система развития взрослого оказывает влияние на отно­шение аналитика к пациенту и способствует его пониманию ма­териала, получаемого от переноса».

 

Представляется полезным завершить эту главу, прокомментиро­вав различные значения, в которых может употребляться термин «пе­ренос»:

 

1. Он включает в себя все то, что обсуждалось нами в разделе «лечебный альянс» (глава 3);

2. термин употребляется для обозначения пережитых в детстве чувств и отношений, возникающих во время анализа в завуалированной форме и направленных на психоаналитика в том виде, как это
описал Фрейд;

3. термин включает в себя «перенос защиты» и «экстернализацию» психических посредников, как это описано Анной Фрейд;

4. термин охватывает все «несоответствующие» мысли, реакции, фантазии и эмоции, которые представляют собой оживление прошлого и которые пациент развивает (осознавая это или нет) по отношению к своему психоаналитику. Сюда относятся первоначальные «Иррациональные» беспокойства по поводу необходимости начать лечение и специфические отношения к окружающим людям, образующие часть его личностной структуры и актуализирующиеся в отношении к психоаналитику;

5. термин относится к экстернализации текущих внутренних объект-отношений, так что они оказывают влияние на восприятие па­циентом психоаналитика. Все это охватывает набор механизмов, объединенных под названием «проективная идентификация»;

6. термин включает в себя все аспекты отношения пациента к пси­хоаналитику. Данная точка зрения рассматривает все стороны отношения больного к врачу как повторение прошлых (обычно очень ранних) взаимоотношений. По существу, каждая вербальная и не­вербальная коммуникация или выражение со стороны пациента во время психоаналитического курса рассматривается как перенос. Исследователи, придерживающиеся этого взгляда, полагают все ассоциации пациента имеющими непосредственное отношение к мыслям и чувствам, связанным с психоаналитиком.

 

Расширение понятия переноса до крайности, когда в него вклю­чаются все коммуникации и стереотипы поведения, составляющие психоаналитическую ситуацию, лишает всякого смысла употребле­ние этого понятия вне психоаналитического контекста, ибо в таком случае любое поведение пациента и любые отношения могут быть отнесены к переносу и восприниматься как повторение прошлого. Хотя не вызывает сомнения, что какие-то аспекты прошлых реак­ций и даже опыт, пережитый в раннем младенчестве, имеют тенден­цию повторяться в настоящем во всевозможных ситуациях и отно­шениях, и что реальность настоящего в какой-то степени воспри­нимается в терминах прошлого, тем не менее, существуют факто­ры, противостоящие такому искажению действительности. Например, в обычных человеческих отношениях лицо, на которое направлен перенос, часто действует таким образом, чтобы исправить искажен­ное в результате переноса восприятие действительности: он может взять на себя ту роль, которая ему навязывается переносом, но может на это и не пойти (глава 6). Однако, недостаточность возможностей «проверить» реальность в психоаналитической лечебной ситуации, по-видимому, позволяет искажениям, связанным с переносом, с легкостью развиваться; при этом эти искажения легко наблюдать. Психоанали­тик, с одной стороны, создает возможность появления искажений, связанных с переносом, тем, что не подключает «обратную связь», что позволило бы исправить искаженное восприятие пациента, с другой стороны, не принимает роли, навязываемой ему переносом, что позволяет обследовать иррациональные детерминанты переноса.

На основе обследования материалов, полученных при анализе у детей, Сандлер и др. (Sandler et al., 1969) отвергли точку зрения о том, что любое поведение пациента в психоаналитической ситуации может рассматриваться как перенос; вместо этого они подчеркива­ют, что само понятие переноса как унитарного или «одномерного» явления может препятствовать пониманию того, что в действитель­ности происходит в отношениях между пациентом и психоаналити­ком. Они считают, что психоаналитику не следует думать исключи­тельно в терминах того, что является переносом и что им не явля­ется, ему следует изучать многочисленные и разнообразные оттен­ки отношений, возникающих в процессе анализа, в особенности от­ношений, направленных на психоаналитика. Высказывается точка зрения о том, что в случае стремления получить клиническое поня­тие переноса с точки зрения общей психологии, следует изучать от­ношения, как таковые, вообще. Перенос — это специфическое клиническое проявление множества различных компонентов обычных отношений. Авторы подчеркивают, что особая психоаналитическая ситуация может ускорить возникновение отдельных аспектов отно­шений, в частности, аспектов, связанных с прошлой жизнью паци­ента, но настаивают на необходимости различать отдельные элемен­ты таких отношений, а не рассматривать все аспекты отношения больного к психоаналитику только лишь как повторение отношений к окружавшим его людям в прошлом.

По-видимому, важно отличать общую тенденцию к повторению прошлых отношений в настоящем (это можно наблюдать, напри­мер, на устойчивости таких черт характера, как «капризность», «провокационность», «нетерпимость к авторитетам» и т. д.) от про­цесса, характеризующегося появлением чувств и установок к друго­му лицу (или институции), которые представляют собой концентра­цию прошлых чувств и отношений, не соответствующих настояще­му и направленных, совершенно специфически, на другое лицо или другую институцию. С этой точки зрения, чувство страха, которое пациент может испытывать в начале лечения, не следует рассматри­вать как перенос, хотя это беспокойство может быть на самом деле повторением пережитого когда-то ощущения по поводу события, сыг­равшего важную роль в жизни больного. С другой стороны, у паци­ента, уже посещающего психоаналитические сеансы в течение некоторого времени, могут появиться отрицательные эмоции по пово­ду того, что необходимо являться на аналитические сессии. Паци­ент обычно считает, что это есть следствие каких-то специфических качеств психоаналитика, даже если в действительности имеется мало оснований для таких трансферентных предположений и эмоций. В таком смысле, перенос может рассматриваться как специфическая иллюзия, развивающаяся по отношению к другому лицу, иллюзия, которая — неведомо для самого субъекта — в некоторых своих чер­тах представляет повторение отношения больного к какому-то че­ловеку в прошлом или экстернализацию отношения к внутреннему объекту. Следует подчеркнуть, что пациент воспринимает свои пе­реживания как относящиеся сугубо к настоящему и направленные исключительно на то лицо, с которым он их связывает.

Шафер (Shafer, 1977) делает интересное замечание по поводу со­отношения прошлого и настоящего в переносе. Он говорит:

 

«Явления переноса, которые, в конечном счете, составляют тран­сферентный невроз, следует воспринимать как регрессивные толь­ко в некоторых из своих аспектов. Рассматриваемые как достижения анализа, они как таковые до него никогда не существова­ли; они, скорее, представляют собой результат, достигнутый бла­годаря новым отношениям, в которые вступают сознательно и по рациональному намерению... Более сбалансированной и разумной представляется точка зрения, рассматривающая явления перено­са как многозначные, а не просто регрессивные или как обыч­ное воспроизведение прошлого. Это означало бы смотреть на них так же, как мы смотрим на произведение искусства. Мы рассмат­ривали бы перенос как воспроизведение прошлого в настоящем особым аналитическим путем и при благоприятных обстоятельствах. Они в существенной степени представляют собой движе­ние вперед, а не назад».

 

Следует добавить, что перенос не обязательно ограничивать ил­люзорной апперцепцией другого человека, можно придерживаться и той точки зрения, что перенос включает в себя бессознательные (и часто очень хитроумные) попытки манипулировать другими или про­воцировать их, что является скрытым повторением ранее пережитых событий и отношений. Уже указывалось на то, что когда такие ма­нипуляции переноса или провокации происходят в обычной жизни, человек, являющийся их объектом, может либо дать понять, что он не принимает навязываемую ему роль, либо, — если он бессозна­тельно склонен к этому, — принять ее и действовать в соответствии с этой ролью. Скорее всего, такое принятие или непринятие роли, навязываемой переносом, не основано на сознательном восприятии происходящего, а, скорей всего, на бессознательном намеке. Эле­менты переноса в разной степени проникают во все отношения, а последние (например, выбор супруга или работодателя) часто опре­деляются какими-то характерными чертами другого лица, которое (сознательно или нет) воспроизводит определенное качество важной фигуры из прошлого.

Представляется полезным различать элементы переноса и не-пе­реноса, а не стараться идентифицировать все элементы отношений пациента к психоаналитику как перенос. Это может дать более точ­ные результаты при определении клинически важных элементов и целом ряде ситуаций и выяснить соответствующую роль многих факторов, которые вносят свой вклад во взаимодействие пациента и лечащего врача.

 

ГЛАВА 5.

ДРУГИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРЕНОСА.

 

Понятие переноса, в том виде, как его понимал Фрейд, было раз­работано в контексте психоаналитического лечения пациентов, стра­давших неврозами. Распространение психоаналитических методов лечения на более широкий круг больных, включая лиц, страдающих психозами, привело к необходимости создания ряда терминов, пред­назначенных для описания особых и дополнительных форм перено­са. В данной главе рассматриваются аспекты отношений между па­циентом и врачом, обсуждавшиеся в литературе под такими заголов­ками, как «эротический перенос», «эротизированный перенос», «трансферентный психоз» и «галлюцинаторный перенос», «нарцис­тический перенос» и «перенос в пограничных состояниях».

В предшествующей главе мы обсуждали те формы переноса, в которых он развивается нормально. В результате обзора основных тенденций, наблюдающихся в литературе по психоанализу, мы выяснили, что это понятие рассматривается и применяется различны­ми способами. Было заключено, что оптимальным определением переноса можно считать следующее: «специфическая иллюзия, развивающаяся по отношению к другому лицу, иллюзия, которая — не­ведомо для самого субъекта — в некоторых своих чертах, представ­ляет повторение отношения больного к какому-то лицу в прошлом. Следует подчеркнуть, что пациент воспринимает свои переживания не как повторение прошлого опыта, но как относящиеся исключи­тельно к настоящему и направленные сугубо на то лицо, с которым они связываются... [и] что перенос не обязательно ограничивать иллюзорной апперцепцией другого лица в том смысле, в котором она здесь описана, — можно придерживаться и той точки зрения, что перенос включает в себя бессознательные и часто весьма хитроум­ные попытки манипулировать другими или провоцировать их, что является скрытым повторением ранее пережитых событий и отно­шений или экстернализацией внутреннего объект-отношения».

Литература, посвященная особым формам переноса, обсуждаемым в данной главе, достаточно последовательно подразумевает, что описываемые явления есть форма повторения прошлых психологичес­ких событий или взаимоотношений, имеющая место в процессе пси­хоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии, и, следовательно, могут рассматриваться как перенос. Однако, эти пе­реносы имеют своей спецификой столь высокую степень отсутствия реалистичности и несоответствия ситуации по сравнению с «обычными» переносами, что требуют специального рассмотрения. Иссле­дователи, занимающиеся подобным вопросом, обычно рассматривают эти «особые» переносы как следствие регрессивного оживления примитивных отношений, которое происходит либо как результат психопатологии пациента, или вследствие того, что регрессии вызы­ваются конкретными особенностями психоаналитической ситуации (либо как следствие и того и другого). Однако, как мы отмечали в главе 4, в последние годы все больше внимания уделяется экстерна­лизации внутренних объект-отношений как интегрального аспекта переноса, и такое расширение понятия переноса относится к «осо­бым» его проявлениям в той же мере, как и к так называемым, «обычным» переносам.

Среди психоаналитиков общепринято считать, что лечение пси­хоанализом обычно создает условия для наступления регрессии и некоторые исследователи (например, Waelder, 1956) связывают нор­мальное развитие переноса с появлением регрессии. Считается, что эта регрессия и ее конкретная форма у определенных типов паци­ентов ведут к специфическим видам переноса. Многие психоаналитики придерживаются взгляда, что тяжелые психические расстрой­ства, в особенности психозы, могут рассматриваться как оживлен­ные регрессии, повторение ранних, пережитых в детстве состояний. Некоторые (например, Klein, 1948) классифицируют такие состоя­ния как «психопатические». Другие психоаналитики (Arlow & Bren­ner, 1964, 1969) считают, что та большая роль, которую регрессив­ные процессы играют в происхождении психозов, объясняется не воспроизведением состояний, пережитых в детстве, а скорее, их воздей­ствием на более организованные части личности, то есть, на эго и супер-эго. Они не приемлют понятие детского психоза. Арлоу и Бреннер (Arlow & Brenner, 1964) пишут об этом так:

 

«...подавляющее большинство изменений в функционировании эго и супер-эго, характеризующих психоз, представляют собой попыт­ки защититься со стороны индивида в ситуациях внутреннего кон­фликта, диктуемых необходимостью избегать возникновения бес­покойства — точно так же обстоит дело и в случае нормальных, равно как и невротических конфликтов. При психозах эти защит­ные изменения в функционировании эго зачастую столь велики, что в значительной степени приводят к разрыву отношений па­циента с окружающим миром».

 

ЭРОТИЗИРОВАННЫЙ ПЕРЕНОС

 

В 1915 году Фрейд описал некоторые случаи «трансферентной любви», в которых пациентка, проходившая курс психоаналитичес­кого лечения, сообщала о своей «любви» к психоаналитику (Freud, 1915a). Хотя «обычный» эротический перенос может быть нормаль­ным явлением, которое успешно преодолевается в ходе анализа, однако некоторые пациенты испытывают это чувство в такой степе­ни, что отказываются продолжать курс лечения и могут отвергнуть интерпретации своего чувства как относящегося к прошлому и во­обще прекратить дальнейшие попытки выяснить природу и причину симптомов, которые до того вызывали их жалобу. Аналитические се­ансы используются ими для выражения своих чувств, для извлече­ния удовольствия от присутствия возлюбленного, соответственно, эти пациенты ищут взаимности со стороны объекта своих эмоций. Хотя Фрейд и не считает, что в подобном случае непременно должна идти речь о сильных невротических расстройствах и не рассматривает перенос такого рода как неизбежное противопоказание к использо­ванию психоаналитической терапии, все же он полагает, что иногда здесь можно рекомендовать передачу больного другому специалис­ту. Он пишет о таких пациентах, как о людях, наделенных «приро­дной страстностью», подлинных «детях природы».

Когда такой «страстный» перенос достигает столь значительной степени, что возникает требование взаимности и психоаналитичес­кая работа перестает быть продуктивной, то, по-видимому, можно говорить о серьезной патологии. (Иногда используется термин «сек­суализированный» перенос, но, поскольку он охватывает гораздо более широкий круг явлений, чем эротизированный перенос, то его употребления в качестве синонима «эротизированному» следует из­бегать — см. Coen, 1981. Термин «эротический перенос» следует со­хранить для положительного переноса, сопровождаемого сексуальными фантазиями, нереальный характер которых пациент полностью осознает). Александер (Alexander, 1950) привлек внимание к проблеме зависимого пациента, требующего взаимной любви от психоанали­тика и стремящегося отдать ему свою. Блитцен же (неопубликован­ные замечания которого приводятся Rapaport, 1966 и Greenson, 1967) считается первым, кто установил связь между попыткой придать отношениям с психоаналитиком сексуальный характер и серьезной психопатологией. Раппопорт (Rapaport, 1956) в подробном обсужде­нии данного вопроса пишет, что «по мнению Блитцера, если в ситу­ации переноса аналитик рассматривается «как если бы он был» ро­дителем, то эротизация переноса приводит к тому, что аналитик «яв­ляется» этим родителем (это высказывание можно считать приме­ром известного преувеличения, которое не так уж редко в психоа­налитических исследованиях; автор, по-видимому, имеет в виду, что пациент в данном случае относится к психоаналитику, как к роди­телю, не признавая никаких «как будто», имеющих место в случае с другими пациентами). Проблемы, которые влечет за собой такая фор­мулировка, очевидны, и позже мы к ним вернемся.

Раппопорт утверждает, что пациенты, проявляющие в переносе интенсивный эротический компонент, «с самого начала выражают настойчивое желание, чтобы психоаналитик выполнял по отноше­нию к ним роль родителя». Они не испытывают никакого смуще­ния по поводу подобных желаний и открыто выражают свой гнев, если врач отказывается повиноваться их требованиям. Раппопорт устанавливает зависимость между реакцией интенсивных сексуальных требований во время психоаналитического процесса и степенью серь­езности психопатологии пациента». Такая эротизация переноса, со­ответствующая серьезному нарушению чувства реальности, являет­ся признаком тяжелой формы заболевания. В этом случае пациенты являются не невротиками, а, скорее, представляют случаи «погра­ничного состояния» или «амбулаторной (временной) шизофрении». Автор далее замечает, что «хотя аналитическая ситуация особенно способствует такому искажению действительности, данные пациен­ты во всех случаях стремятся навязать любому сколько-нибудь зна­чащему лицу роль родителя».

Раппопорт соглашается с Блитценом в том, что для таких боль­ных психоаналитик, действительно, является родителем. Тем не менее, он не утверждает, что они в такой степени оторваны от действительности, чтобы рассматривать психоаналитика как своего ре­ального родителя. В любом случае, не вызывает сомнения специфи­ческий характер их переноса. Перенос здесь не скрыт, «пациент всем своим поведением показывает, что он жаждет превращения своей фантазии в реальность». Он верит, что в лице психоаналитика, в самом деле, может обрести родителя, своими действиями способного напоминать реального или желаемого родителя — при этом взгляд на психоаналитика как на врача совершенно утрачивается.

Утверждение о том, что такие чувства и желания представляют собой перенос, конечно же, может оспариваться. В 1951 году Нан­берг выдвинул точку зрения, что попытки пациента трансформиро­вать психоаналитика в своего родителя не следует рассматривать как перенос. Он писал о пациентке, «устойчивая фиксация которой на отце породила желание увидеть его воплощение в лице аналитика, и поскольку ее желание превратить последнего в личность, идентич­ную ее отцу не могло быть выполнено, всякие попытки установить рабочий перенос были безрезультатны». Если бы эта пациентка пы­талась бессознательно наложить образы из своего прошлого на лич­ность врача, тогда, по мнению Нанберга, мы имели бы дело с пере­носом. Однако «она не проецировала образ своего отца на психоаналитика — она пыталась заставить врача измениться таким обра­зом, чтобы он уподобился ее отцу». В данном случае Нанберг, оче­видно, и имеет в виду явление, позднее описанное Раппопортом. В предыдущей главе, посвященной переносу (гл. 4), мы обсуждали «скрытое повторение ранее пережитых событий и связей в перено­се, имея в виду, что пациент не осознает повторения прошлого в на­стоящем. Хотя в свете выводов этой главы явления, описанные Рап­попортом, не попадают под определение термина «перенос», все же вполне возможна ситуация, в которой пациент переживает эротизи­рованный перенос, не осознавая, что при этом имеет место повто­рение прошлого. Работа Раппопорта (Rapaport, 1956), в основном, посвящена проблеме того, как обращаться с пациентом, желающим реализовать свои сексуальные чувства по отношению к психоанали­тику и получить с его стороны ответное чувство. Той же проблеме посвящена и статья Менингера (Menninger, 1958), который рассмат­ривает эротизированный перенос, как проявление сопротивления, ха­рактеризующееся требованием любви и сексуального удовлетворения со стороны психоаналитика, требованием, которое пациент не счи­тает для себя чем-то неадекватным или странным (то есть, оно эго-синтонно).

Технические вопросы являются центральными и в статье Сола (Saul, 1962). Он более специфически, нежели Раппопорт, связывает эротизированный перенос с реальной фрустрацией в ранний период жизни, высказывая предположение, что враждебность и гнев, возни­кшие в результате этого, могут найти свое повторение в отношении к психоаналитику. Кроме того, крайнее проявление любви является отчасти средством защиты доктора от враждебных чувств. Враждеб­ность и деструктивность у таких пациентов отмечают и другие ис­следователи (например, Nunberg, 1951; Greenson, 1967). Гринсон свя­зывает эротический перенос с другими психическими нарушениями. Он, в частности, пишет: «Пациенты, страдающие тем, что получило название «эротизированный» перенос, склонны к очень разрушитель­ному отреагированию... Переносы у таких пациентов всегда исходят из лежащих в их основе импульсов ненависти. Единственное, что руководит ими, — это желание дать выход своим чувствам и препят­ствовать проводимому с ними психоаналитическому лечению». Го­воря о собственном опыте работы с такими пациентами, Гринсон пишет, что «они охотно являлись на сеансы, но не для того, чтобы углубиться в анализ, а лишь для того, чтобы получить удовольствие от физического приближения к врачу. Всякие мои попытки анали­тического вмешательства совершенно никакого отклика не находи­ли». Сходную мысль высказывает и Шварц (Swartz, 1967), приводя пример с пациентом, который явно ожидал, что психоаналитик от­ветит на его чувства. Пациент с эротизированным переносом в це­лом не подходит для лечения классическими методами психоанали­за, поскольку больные такого рода не в состоянии выполнять тре­бования, предъявляемые пациентам классическим психоанализом (Greenson, 1967; см. также Wexler, 1960) и не могут адекватно учас­твовать в формировании лечебного альянса. В 1973 году Блюм под­готовил подробный обзор литературы, посвященной эротизированному переносу. Он подчеркивал необходимость отличать его от эро­тического переноса, что целиком поддерживают и авторы данного исследования. Блюм определяет эротизированный перенос как

 

«интенсивное, живое, иррациональное, эротическое влечение к психоаналитику, характеризующееся нескрываемым, кажущимся эго-синтонным требованием взаимности и сексуального удовлет­ворения с его стороны. Эти эротические требования могут вовсе не казаться пациенту неразумными или необоснованными. Час­тые погружения в эротические фантазии могут происходить и в дневные часы жизни пациента или захватывать ситуации, не свя­занные с психоанализом, а также выливаться в фантазии о том, что случится после завершения лечения... Интенсивность и стой­кость эротизированного переноса, сложность его интерпретации, постоянные попытки соблазнить психоаналитика на совместное отреагирование ситуации, равно как и периодическое отреагиро­вание такого переноса, в котором роль психоаналитика отводит­ся другому лицу, подтверждают наличие здесь сложных инфантильных реакций. Последние представляют не обыденные реак­ции трансферентной любви, и такие пациенты напоминают труд­ноизлечимых аддиктов. Их эротизированные переносы носят страстный, настойчивый, непреодолимый характер... Страх, осоз­наваемый ими, — это не боязнь регрессии или возмездия, но ра­зочарования и горечи по поводу неполученного отклика, не по­лучившего ответа чувства. Через проекцию и отрицание они мо­гут принять, что аналитик действительно любит их».

 

Как и многие другие авторы (например, Lester, 1985; Swartz, 1967; Wrye & Welles, 1989), Блюм подчеркивает роль прегенитальных фак­торов и очень раннего жизненного опыта в генезисе эротизирован­ного переноса. Он упоминает здесь

 

«попытки сексуального соблазнения ребенка, особенно в период эдиповой фазы, инстинктивную избыточную стимуляцию в усло­виях отсутствия родительской защиты и поддержки, имеющей место в норме в этот период жизни. Интенсивный конфликт, свя­занный с мастурбацией; толерантность (терпимость) к кровосме­сительному и гомосексуальному поведению в семье, в ванной или спальне и т. д.; возобновление и повторение рано развившейся кро­восмесительной сексуальной активности в подростковом перио­де».

 

Далее он отмечает, что

 

«такие пациенты часто принимают участие в детских играх, со­держащих в себе элементы сексуального соблазнения, например, «игру в доктора», групповое передразнивание в игре «в папу-маму» или игра «в постель дедушки и бабушки» и т. д. Здесь анализ мо­жет рассматриваться как доставляющая удовольствие и чреватая последствиями игра в соблазнение. Нарцистическая ранимость и хрупкость асоциируются с родительским равнодушием и недостатком эмпатии. За эротизацией часто скрывается травма рецидивирующего соблазнения и избыточной стимуляции, результатом которых оказывается недоверие к окружающим и садомазохизм».

 

Блюм не выступает за возврат к теории неврозогенеза, в основе которой лежит соблазнение, но, тем не менее, подчеркивает пато­генетическую роль соблазнения и травмы в происхождении эроти­зированного переноса. Он также указывает на то, что у таких паци­ентов ярко выражены проявления нарциссизма. Это находит свое выражение в фантазиях пациента, согласно которым он является «любимцем» и вообще весьма необыкновенен. Такие проявления нарциссизма «могут быть завуалированы эротизированными попыт­ками снискать расположение окружающих с целью поддержать чув­ство самооценки». Далее Блюм делает заключение о том, что

 

«эротизированный  перенос  обладает многочисленными  детерми­нантами   и   может  протекать   по-разному.   По   своему  характеру такой перенос напоминает сильно искаженную форму ожидаемого эротического переноса.  Эротический перенос — довольно обыч­ная фаза анализа, хотя он может обладать разной степенью ин­тенсивности  и  способности  повторяться.  Существует динамичес­кое  пространство (континуум), простирающееся  от чувства сим­патии к сильному сексуальному влечению, от повсеместно нали­чествующих  желаний,   связанных   с   сексуальным   переносом,   до осознанной,   эго-синтонной   предрасположенности   к  эротическо­му  переносу.  Именно  эта настойчивая,  осознаваемая,  эротичес­кая страсть, связанная  с  переносом, и  представляет собой, со­бственно,   эротизированный   перенос».

 

Эротизированный перенос обсуждавшегося выше типа, наблюдался но большей части у больных женского пола по отношению к психо­аналитикам-мужчинам. Лестер (Lester, 1985) отмечает, что, если ис­ключить единичную работу Бибринг-Ленера (Bibring-Lehner, 1936), то отсутствует литература, описывающая такой перенос у пациентов-мужчин в отношении к психоаналитикам-женщинам. Она высказы­вает предположение о том, что «выражение сильных эротических стремлений у пациента-мужчины по отношению к аналитику-жен­щине затормаживается под влиянием фантазии о всепоглощающей пре-эдиповой матери. У пациенток-женщин такие чувства, напротив, находят самое полное выражение (см. также Person, 1985; Wrye & Welles, 1989). Хотя вышесказанное верно в большинстве случаев, нельзя утверждать, что это верно всегда.

Хотя многие исследователи выделяют те элементы, которые от­ражают повторение прошлого в эротизированном переносе, на наш взгляд, защитные аспекты, в особенности, функция защиты против возникновения депрессивного аффекта, также имеют чрезвычайно важное значение.

 

ПЕРЕНОС ПРИ ПСИХОЗЕ И В ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЯХ

 

В работах Раппопорта (Rapaport, 1956), и Гринсона (Greenson, 1967), по-видимому, рассматриваются формы переноса, промежуточ­ные между случаями, обсуждавшимися Фрейдом, и случаями психо­тического переноса или трансферентного психоза, описанными та­кими авторами, как Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1954, 1969) и Сирлс (1961, 1963), при котором в отношении больного к психотерапевту отчетливо проступают черты психоза.

Как мы указывали в главе 4, Фрейд (Freud, 1911с, 1914с) придер­живался взгляда, что перенос не имеет места при нарушениях, на­зываемых им «нарцистическими неврозами» (функциональные психозы). Он считал, что психотическая* психопатология представляет собой, по крайней мере частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, тому уровню, при котором способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной лич­ности, еще не развилась. Отсутствие интереса к внешнему миру у больных психозом объясняют как наступление возврата (регрессии) к раннему «нарцистическому» уровню. Абрахам (Abraham, 1908) также считал, что при шизофрении явление переноса отсутствует.

Как показал Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1969), начиная с Нан­берга (Nunberg, 1920), наблюдавшего явления переноса у пациента с кататонической шизофренией, все возрастающее количество психо­аналитиков выражают несогласие с первоначальным выводом Фрей­да и указывают, что перенос все же имеет место при психозе. Среди них Гарри Салливан (Sullivan, 1931), Федерн (Federn, 1934), Розен (Rosen, 1946). В более поздних работах Сирлс (Searles, 1961, 1963), Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1965a, 1969) и Балинт (Balint, 1968), ис­ходя из разных теоретических предпосылок, пришли к отрицанию того, что на ранних стадиях психологического развития (на которые, как они считают, возвращаются больные шизофренией пациенты) у больных совершенно отсутствует интерес к другим людям. Так, Ро­зенфельд пишет (Rosenfeld, 1952): «Здесь мы имеем дело не с отсут­ствием переноса, а со сложной проблемой распознавания и интер­претации явлений шизофренического переноса». Он объясняет эту трудность тем, что «как только шизофреник приближается к любо­му предмету любви или ненависти, он, по-видимому, начинает ис­пытывать затруднения в своем отношении к этому предмету,... это проливает некоторый свет на перипетии маленького ребенка в его попытках различения «я» и «не-я». Та точка зрения, что в отноше­нии больного психозом к своему врачу присутствуют ложные иден­тификации и обманчивые идеи, подвергалась дальнейшей разработке в работах Сирлса (Searles, 1963), Литла (Little, 1960a) и Балинта (Balint, 1968). По-видимому, Балинт, — единственный из авторов, кто осознает опасности реконструкции психической деятельности на основе ее сопоставления с поведением взрослых больных во время психоаналитической терапии.

Использование понятия переноса в сфере взаимоотношений пси­хотерапевта и пациента, страдающего психозом, является вполне правомерным. Даже совершенно погрузившиеся в себя кататоничес­кие шизофреники после восстановления рационального восприятия могут обнаруживать достаточно ясное понимание событий, связан­ных с их болезнью и вовлекших в нее других людей. Не вызывает сомнения и то, что ненормальное поведение таких больных часто возникает именно как реакция на восприятие ими сознательных или бессознательных установок других. (В этом контексте уместно упо­мянуть социально-психиатрические обзоры, например, Брауна, Боу­на, Далисона и Винга, (Brown, Bone, Dalison, Wing, 1966), которые показывают, что симптомология шизофрении содержит релевантные культурные детерминанты). И врачи, и обслуживающий персонал лечебного учреждения несомненно занимают свое место в содержа­нии нарушенных мыслительных процессов пациента. Подробные клинические данные, приводимые Сирлсом, Розенфельдом и др. (на­пример, Fromm-Reichmann, 1950), показывают, что такие мыслитель­ные процессы представляют повторение более ранних межличност­ных отношений. Приводя пример истории болезни пациента, стра­давшего хронической шизофренией, Сирлс (Searles, 1963) пишет: «Процесс дифференциации в функционировании его эго протекает столь слабо, что не столько пациент стремится ощутить то, что пси­хотерапевт напоминает ему отца или мать (или кого-то еще из ран­него периода своей жизни), сколько его мысль, связанная с психо­терапевтом, действует на основе несомненного положения, что пос­ледний и есть его отец или мать». Правда, Сирлс здесь же уточняет (то же высказывает и Розенфельд), что «одна из главных причин нашей недооценки роли переноса состоит в том, что может потре­боваться очень много времени, чтобы перенос не только достаточ­но дифференцировался, но и достаточно интегрировался и стал пред­ельно отчетливым, чтобы его можно было идентифицировать».

Так же как Фрейд считал, что при лечении невротиков внутрен­ние проблемы, являющиеся причиной невроза, концентрируются в аналитическом процессе в виде «трансферентного невроза» (Freud, 1914с, 1920g), Розенфельд и Сирлс полагают, что можно разглядеть еще и параллельный «трансферентный психоз». Сирлс (Searles, 1963) выделяет четыре разновидности трансферентного психоза:

 

1. перенос имеет место в ситуации, в которой психотерапевт не ощущает никакой связи с пациентом;

2. ситуация, в которой между пациентом и аналитиком установилась достаточно четкая связь, и аналитик уже не чувствует себя свободным от пациента, но эта связь является глубоко амбивалентной;

3. случаи, в которых психоз являет попытку с помощью переноса дополнить личность аналитика, или способствовать становлению «терапевта-родителя» как отдельной целостной личности;

4. ситуации, в которых страдающий глубоким хроническим расстройством пациент пытается заставить психоаналитика думать за не­го, избегая в то же время установления близких с ним отношений.

 

Здесь Сирлс подчеркивает, что контрпереносное восприятие со стороны врача должно явиться основным фактором для определе­ния типа психоза (см. главу 6). Он связывает каждый из типов «трансферентного психоза» с определенными разрушающими моделями (стереотипами) семейных отношений (часто искаженными в созна­нии больного и неверно им истолкованными). В данном случае Сирлс оказывается в одном лагере со сторонниками «семейного» происхождения шизофрении (Wynne & Singer, 1963; Bateson et al., 1956; Lidz et al., 1965; Mishler & Waxler, 1966). Розенфельд утверждал, что воспроизводимое в лечебной ситуации — это, в действительности, не ситуация «родитель-ребенок», а лишь версия такой ситуации, иска­женная детской фантазией, что весьма напоминает ситуацию при неврозе.

По нашему мнению, нет достаточных оснований считать, что со­держание переноса у больных психозом является характерным или специфическим. Данные свидетельствуют о том, что психотик может осуществлять связи с людьми (хотя и весьма своеобразно); рав­ным образом есть основания считать, что какие-то аспекты детских отношений, — будь эти отношения действительными или вообража­емыми, — оказывают влияние на содержание переноса. Нет и при­чины ставить под сомнение имеющиеся наблюдения о том, что от­ношения больного психозом со своим психотерапевтом могут оказаться весьма напряженными. В этом контексте понятие «трансфе­рентного психоза» может оказаться весьма полезным. Что действи­тельно видится отличительной чертой в переносе больных психозом — это форма, которую перенос принимает у таких больных, форма, которая тесно связана с ментальным психотическим состоянием па­циента. Содержащееся в переносе желание, которому больной не­врозом способен оказывать сопротивление или позволить проявить­ся в завуалированной форме, у больного психозом может найти вы­ражение в форме ложного обманчивого убеждения. С точки зрения психоанализа, эти различия могут объясняться нарушенным функци­онированием контролирующего и организующего компонента пси­хики (эго), в частности, тех функций, которые связаны с разграни­чением «реального» и «воображаемого». Говоря проще, все, что было сказано относительно формы переноса при психозе, может быть от­несено и к общим чертам психоза. Если какие-то стороны личности у больных шизофренией остались относительно неповрежденными, можно ожидать, что соответствующие им аспекты его поведения и отношения к окружающему могут оказаться вполне нормальными. Очевидно, именно с этим связана способность некоторых больных психозом устанавливать в какой-то мере лечебный альянс с психо­терапевтом. Эта способность может существовать только по отно­шению к некоторым формам лечения, и от ее оценки обязательно должен зависеть выбор терапевтического метода.

Тот факт, что у больных психозом наблюдаются переносы, что эти переносы поддаются интерпретации и то, что пациент может реагировать на подобные истолкования, способствовали появлению мнения о том (например, Розенфельд и Сирлс), что для лечения больных психозом больше, чем какие-либо другие, подходят психо­аналитические методы. С нашей точки зрения такое мнение не пред­ставляется убедительным, хотя тесное каждодневное общение с пси­хотерапевтом может, по-видимому, вызвать улучшение в состоянии хронического больного, страдающего психозом.

В данной главе мы до сих пор рассматривали понятия психоти­ческого переноса и трансферентного психоза как форм, обнаружи­ваемых у пациентов, страдающих психозом. Следует отметить, что в литературе можно столкнуться и с совершенно иным использова­нием термина «трансферентный психоз», В 1912 году Ференци опи­сал временные психотические или близкие к психотическому сим­птомы, возникавшие во время аналитических сеансов у пациентов, которые во всем остальном симптомов психоза не проявляли. Эти симптомы включали в некоторых случаях настоящие галлюцинации, наступавшие во время сеансов. В 1957 году Райдер опубликовал статью по «трансферентному психозу», в которой описал появление психо­тических и галлюцинаторных черт в переносе пациентов, не страда­ющих психозом. По данной теме имеется прекрасно сделанный Уоллерстайном (Wallerstein, 1967) обзор литературы. Как и Райдер, Уоллерстайн ограничивает употребление этого термина только «па­циентами, полностью попадающими под категорию больных невро­зом по особенностям характера и подходящими для классического лечения психоанализом, у которых, однако, наблюдалась в перено­се дезорганизующая реакция психотической интенсивности». Чаще всего описываются такие симптомы, как делюзивная ипохондрия (Atkins, 1967), «делюзивные» фантазии (Wallerstein, 1967) и парано­идные делюзивные состояния (Romm, 1957). Хотя появление этих пси­хотических симптомов возможно объяснить вызывающими регрессию качествами аналитической ситуации, они, тем не менее, встречают­ся лишь у некоторых пациентов. Здесь может оказаться полезным понятие временной психотической ментальной «позы» (Hill, 1968; Sandler & Joffe, 1970). Под «позой» в данном случае имеется в виду особая организация или объединение функций эго и механизмов за­щиты, которые могут возникать в психике больного, чтобы помочь ему справиться с опасной или болезненной ситуацией. Обычно та­кое событие носит регрессивный характер, т.е. является возвратом к более раннему способу функционирования. С исчезновением бо­лезненного состояния или угрозы для пациента последний может ока­заться в состоянии восстановить «позу», характерную для более взрос­лого человека.

Литтл (Little, 1958) и Хэмметт (Hammett, 1961) используют тер­мин «делюзивный перенос», чтобы описать ситуацию, в которой в отношениях между психотерапевтом и больным развиваются серьез­ные аномалии. Они считают, что наблюдаемое ими явление есть ис­каженное, но тем не менее достаточно отчетливое повторение не­которых аспектов очень ранних отношений матери и ребенка. Про­блемы, связанные с выдвинутым рядом авторов предположением о том, что существует связь между психопатическими моделями (сте­реотипами) поведения, возникающими в ходе психоанализа, и фаза­ми «детского психоза», уже упоминались ранее; они обсуждаются в работе Фроша (Frosch, 1967). В своей более поздней работе (Frosch, 1983), в превосходном обзоре указанной темы Фрош выдвигает ту точку зрения, что, когда «термины «трансферентный психоз» и «де­люзивный перенос» используются в анализе применительно к явле­ниям, которые выглядят, как психоз, то эти явления следует четко отличать от психотического переноса, а именно, от проявлений пе­реноса, при которых пациент попросту расширяет свою психотичес­кую систему, включая в нее и самого психоаналитика». Здесь Фрош полемизирует с Розенфельдом (Rosenfeld, 1952) и Сирлзом (Searles, 1963), придерживающихся той точки зрения, что термин «трансфе­рентный психоз» можно применять тогда, когда больные психозом расширяют свою делюзивную систему так, что она включает ана­литика. Фрош добавляет: «Выбор терминологии в большой степени зависит от того, каким образом определяется понятие переноса».

Мы согласны с этим последним замечанием, поскольку взгляд на перенос, который включает экстернализацию аспектов своей самос­ти и объекта, хорошо согласуется с наблюдениями того, как боль­ные психозом относятся к другим людям. Однако мы все еще стоим перед лицом концептуальной проблемы. Такие экстернализации име­ют место как вне лечебной ситуации, так и внутри ее, и это застав­ляет задумываться, можно ли действительно относить к переносу интенсивные делюзивные установки, которые могут развиться у боль­ного, страдающего психозом, к своему психоаналитику, ведь они не влекут за собой развитие переноса по мере того, как примитивные аспекты самости экстернализируются на аналитика. В этом контек­сте особое значение приобретает критическое различение между, так называемым, «развертыванием переноса» и расширением существу­ющей делюзивной системы.

Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (Winnicott, 1954, 1955), Хан (Khan, 1960) и Литл (Little, 1960a, 1966) рекомендуют в ряде случаев не препятствовать развитию у пациентов неадекватного инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чув­ства напряженности. Они утверждают, (в том числе и Balint, 1958), что только в таких состояниях возможно облегчить и изжить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Не­которые считают активное поощрение такой регрессии позднейшей версией так называемого «коррективного эмоционального пережи­вания» (Alexander & French, 1946), не получившего широкого при­знания в качестве обоснованного технического подхода.

Больной интерес к «психотическому» или «делюзивному» перено­су, проявлявшийся в 60-е годы, в значительной степени уступил место рассмотрению проявлений переноса в случаях пограничных состоя­ний и нарцистической патологии. Вслед за введением Найтом поня­тия пограничного состояния в 1953 году интерес к такого рода слу­чаям значительно возрос. В немалой степени этому способствовало появление работ Кернберга (Kernberg, 1967, 1975, 1976a, 1976b, 1980b) и ряда других авторов (например, Abend, Podier, Willick, 1983; Gunder­son, 1977, 1984; Masterson, 1978; Meissner, 1978; Stone, 1980). В то время, как в одних случаях термин «пограничный» относится к состоянию, наблюдаемому во время процесса движения в направлении психоти­ческой организации, в других случаях его относят к типу личност­ной организации и личностных расстройств. Эти условия не явля­ются показателем того, что пациент находится на пути к психоти­ческому состоянию. Больной с признаками пограничной личност­ной организации, либо пограничным личностным расстройством обычно описывается в терминах специфических дефектов функции эго и тенденции использовать примитивные виды зашиты. В качест­ве центральной проблемы пограничной личности Кернберг выдви­гает диффузию идентичности (Erikson, 1956; Kernberg, 1967; 1975), ко­торая, как полагают, характерна для пограничной личности и под­разумевает недостаточность интегрированной самости и объектных понятий (integrated self and object concepts). Кернберг, наряду с дру­гими авторами, придерживается мнения, что подходящим лечением для таких больных является аналитически ориентированная психоте­рапия. Развитие переноса является весьма существенным для такой психотерапии. Согласно методу экспрессивной терапии Кернберга, здесь имеют место примитивные переносы, основывающиеся на мно­жественной контрадикторной самости (multiple contradictory self) и объектных образах. В лечебной ситуации такие переносы возникают быстро и нуждаются в быстрой интерпретации на лечебных сеансах. Переносы выполняют роль сопротивления и часто сопровождаются мощными отреагированиями, но Кернберг считает, что от них мож­но отделаться с помощью проработки и добиться того, чтобы их место заняли более типичные «невротические» переносы. В работах Адлера и Бьюи (Adler, 1981, 1985; Adler & Buie, 1979; Buie & Adler, 1982—83) также подчеркивается значение исследования, обсуждения и интерпретации переноса, ведущего к улучшению состояния боль­ного через интернализацию «удерживающего интроекта» (holding introject). В работах Ринсли (Rinsley, 1977, 1978) и Мастерсона (Mas­terson, 1972, 1976, 1978) меньшее внимание уделяется интерпретации переноса за счет увеличения роли лечебного альянса (см. главу 3).

Несмотря на многочисленные попытки выяснения термина «пог­раничный», суть его по-прежнему остается весьма нечеткой; но в тоже время ясно, что подобная диагностическая категория необхо­дима, как необходимо дальнейшее исследование роли переноса и интерпретации переноса в лечении больных, подпадающих под эту категорию.

 

ПЕРЕНОС ПРИ НАРЦИСТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

 

Ранее в этой главе мы уже упоминали о взгляде Фрейда на то, что «нарцистические неврозы» можно отличить от «трансферентных неврозов», таких как истерия, при которых развивается поддающий­ся анализу перенос, направленный на аналитика. Со времени появ­ления этой точки зрения мы продвинулись далеко вперед и теперь уже говорим не о нарцистических неврозах, а, скорее, о погранич­ных состояниях, пограничных личностных расстройствах и патоло­гическом нарциссизме. Более того, еще со времен Фрейда считает­ся, что анализ переноса возможен и у больных с такой диагности­кой.

С того времени, когда были опубликованы первые работы, посвя­щенные патологическому нарциссизму (например, Abraham, 1919; Reich, 1933), тема лечения пациентов с нарцистической патологией постепенно завоевывала все более видное место среди психоанали­тических исследований, чему немало способствовали работы Когута (Kohut, 1966, 1968, 1971, 1977, 1984). В 1971 году Когут исследовал то, что он назвал нарцистическим переносом, но позднее он отказался от этого термина и заменил его понятием «само-объектного» (selfob­ject) переноса. Предметом исследования Когута являлась «повреж­денная самость» (damaged self), ищущая «развития усиливающихся ответов соответствующего само-объекта», и этот поиск всегда ока­зывается в центре переживаний пациента во время анализа. Что же касается самости, то Когут в своей окончательной формулировке (Kohut, 1984) говорит, что она состоит из трех главных составляю­щих (полюс амбиций, полюс идеалов и промежуточная область та­лантов и умений). Он разделяет переносы само-объекта на три груп­пы, при которых:

 

1. поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждаю­ще-одобряющие реакции само-объекта (зеркальный перенос);

2. поврежденный полюс идеалов ищет само-объект, одобривший бы его идеализацию (идеализирующий перенос);

3. поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет само-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или
перенос альтер-эго).

 

Взгляд Когута на само-объект весьма специфичен, — считают в своем глоссарии Мур и Файн (Moore & Fine, 1990):

 

«Как нормальные, так и патологические структуры самости свя­заны с интернализацией взаимодействий между самостью и само-­объектами. Само-объект есть субъективное переживание в отно­шении другого лица, которое обеспечивает утверждающую функ­цию по отношению к самости первого лица на фоне их взаимо­отношений, вызывая и поддерживая чувство самости, способст­вуя его самоутверждению своим присутствием. Несмотря на то, что этот термин применяется достаточно свободно в отношении лиц (объектов), участвующих во взаимодействии, он оказывается полезным прежде всего при описании интрапсихического пережи­вания различных типов отношений между самостью и другими объектами. Данный термин употребляют также для обозначения субъектом родительских образов (imagos), необходимых для под­держания самости. Само-объектные взаимоотношения описыва­ются в терминах самоподдерживающей функции, осуществляемой другим, либо временного промежутка, в течение которого эта фун­кция остается значимой».

 

Существенную роль в технике психоанализа самости Когута иг­рает эмпатия аналитика. Она рассматривается как важный способ до­стижения понимания внутреннего состояния пациента (см. глава 11). На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарцистических потребнос­тей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отно­шении к архаическим состояниям самости. Благодаря своим пере­живаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделен­ности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «не-травмирующих фрустраций», осущес­твляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Когут назы­вает «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность пос­леднего брать на себя и выполнять для себя важные функции само-­объекта. Это хорошо выражено у Тайлима (Tylim, 1978), отмечаю­щего, что «прогресс в лечении, по-видимому, основывается на сис­тематической проработке процесса нарцистической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса само-объек­та или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками».

Ряд авторов рассматривают проблемы, связанные с переносом при нарцистической патологии, с несколько иных точек зрения (напри­мер, Hanly, 1982; van der Leeuw, 1979). Кернберг, в отличие от Когу­та, не ставит в центр проблемы самость. Он рассматривает нарцис­тическую патологию как следствие развития определенных адаптив­ных психопатологических интрапсихических структур, а не как ре­зультат недостаточного развития нормальных нарцистических регу­лирующих процессов. Для Кернберга группы пациентов с нарцисти­ческими нарушениями и пограничными случаями перекрывают друг друга, соответственно, его метод лечения нарцистических отклоне­ний тот же, что и применяемый для лечения пациентов с погранич­ными состояниями.

Работа Когута, несомненно, имела большое значение и в том, что привлекла внимание к анализу пациентов с нарцистической патоло­гией и предоставила методику их лечения. Тем не менее, как это происходит со всеми школами психоанализа, данный метод, по на­шему мнению, становится слишком самодовлеющим; он делает чрезмерный упор на роли дефицита развития в противоположность конфликту в вопросе о происхождении патологии (см. главу 10).

 

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ДРУГИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ПЕРЕНОСА

 

При обычных переносах как невротики, так и «нормальные» па­циенты не теряют своей способности сопоставлять иллюзию пе­реноса с существующей реальностью и остаются в состоянии до некоторой степени смотреть на себя со стороны, как бы на другого человека. Производимые аналитиком интерпретации типа «Вы реа­гируете на меня так, как будто бы я ваш отец» воспринимаются пациентом нормально, и последний оказывается в состоянии обра­тить на происходящее свои умственные и наблюдательные способ­ности. В таких случаях пациент активно владеет качествами, способ­ствующими установлению успешного лечебного альянса (глава 3). При тех разновидностях переноса, которые рассматриваются в дан­ной главе, пациент может не обладать или не быть в состоянии ис­пользовать способность к самокритике и самонаблюдению, и пред­ставляется интересным то, что описывая эти виды переноса, иссле­дователи отмечают исчезновение из переноса у таких больных ка­чества «как будто», характерного для обычных видов переноса. На наш взгляд, то, что отличает такие типы переноса от более обыч­ных его форм, это отношение пациента к своему собственному поведе­нию. Перенос с тем же содержанием может возникнуть при анализе пациента-невротика, который способен развить его окольным путем (скажем, через сновидение), в то время как пациенты-психотики (даже в тех случаях, когда они временно оказываются таковыми на психоаналитическом сеансе) развивают его более непосредственым образом, например, в форме делюзивного (обманчивого) верования или убеждения. По-видимому, различие коренится в формальных аспектах текущего психического состояния пациента.

Утверждение о том, что пациент с той или иной формой эроти­ческого или психотического переноса рассматривает психоаналити­ка как своего реального родителя и относится к нему соответствую­щим образом, может быть строго верным только в случаях, когда данный пациент придерживается бредового убеждения, что аналитик действительно был его родителем. Подобные случаи встречаются . чрезвычайно редко, но если они действительно имеют место, то пациент при этом совершенно утрачивает понятие о профессиональ­ной роли, в которой выступает психотерапевт, и не в состоянии поддерживать нормальное «расстояние» в отношениях с врачом, дабы проникнуть в сущность происходящего. Далее следует отметить, что содержание переноса, какова бы ни была его форма, не должно рассматриваться как простое повторение прошлого. Так, пациент, реализующий гомосексуальный перенос по отношению к психотерапевту, в случае невротического характера своего заболевания мо­жет реагировать на эту ситуацию чувством страха и попыткой сопро­тивления, в то время, как больной, страдающий психозом, будет, скорее, реагировать появлением признаков мании преследования. В обоих случаях его реакцию следует рассматривать как защиту от одних и тех же импульсов и желаний, которые он считает для себя неприемлемыми.

Интересен вывод о том, что различие трансферентного содержа­ния, описанное рядом авторов-аналитиков применительно к шизоф­рении (например, Rosenfeld, 1965a), чрезвычайно похоже на то, что обнаруживается у больных психозами с не вызывающей сомнения органической этиологией. Это подтверждает предположение о том, что поведение больных психозом, в том числе проявления переноса, описанные в данной главе, не является следствием необходимости воспроизводить неадекватно разрешавшиеся состояния психоза, пе­режитые в детстве. Нам кажется, что имеется достаточно оснований считать, что специфические черты при различных видах переноса связаны с тем, каким образом бессознательные мысли, импульсы и желания, переходят в сознание и каким образом они воспринима­ются, отвергаются, воздействуют или видоизменяются. Отсюда воз­можно, что специфические дефекты, ведущие к психозу и психоти­ческим переносам, лежат в таких областях, как контроль, организа­ция, синтез, анализ и перцептивные функции личности.

Здесь важно отметить, что имеют место семейные конфликты, способные спровоцировать срыв у больных, потенциально склонных к шизофрении. Не следует забывать и о явлении «двойной связи» (Bateson et al., 1956), имеющем место, когда пациент может пытать­ся воссоздать эту связь по отношению к психотерапевту в ситуации переноса. Правда, подобные виды отношений наблюдаются и в семь­ях, ни один из членов которых не страдает шизофренией.

В предыдущей главе мы высказывали предположение о том, что понятие переноса может быть расширено и выведено за пределы классической психоаналитической ситуации, и что, с клинической точки зрения, было бы полезно разграничить элементы переноса и не-переноса во всех видах отношений между врачом и пациентом. Точно так же различные особые формы переноса, обсуждаемые в данной главе, могут наблюдаться и в ситуациях, не связанных с пси­хоанализом, и прослеживаться, во всем многообразии человеческих связей. Существует достаточное количество клинических наблюдений, чтобы сделать вывод о том, что эротизация элементов перено­са происходит и вне психоаналитической ситуации — что больные, страдающие психозом, могут проявлять психотические и делюзивные черты в своих отношениях с окружающими, и что у некоторых ин­дивидов могут возникать или высвобождаться временные психотичес­кие реакции.

 

ГЛАВА 6.

КОНТРПЕРЕНОС

 

В трех предыдущих главах мы обсуждали термины лечебный альянс и перенос, часто используемые при описании отношений между па­циентом и психоаналитиком. Оба эти понятия возникли в практи­ке лечения психоанализом, и уже рассматривалась возможность их употребления вне психоаналитического процесса. И лечебный аль­янс и перенос связаны с процессами, происходящими в психике па­циента, выделяя при этом одну из сторон отношений между боль­ным и аналитиком. Даже понятие «лечебный альянс», хотя номи­нально оно включает в себя две роли — пациента и психотерапевта, — рассматривалось с позиции процессов, протекающих в психике пациента, и с точки зрения его отношения к врачу. Однако, в этом плане имели место некоторые изменения, особенно начиная с 70-х годов, — теперь все большее внимание уделяется чувствам психоа­налитика, его отношению к пациенту и профессиональной позиции. Аналогично термину «перенос», зачастую свободно используемому в качестве синонима отношения пациента к психоаналитику, поня­тие «контрперенос» в общем смысле может использоваться (как в психоаналитической ситуации, так и вне ее), чтобы описать собствен­ные чувства психоаналитика и его отношение к пациенту, и даже для того, чтобы обрисовать различные аспекты обычных, не связанных с лечением отношений (Kemper, 1966). Такое использование терми­на «контрперенос» сильно отличается от его первоначального упот­ребления, в результате чего возникли некоторые разногласия по поводу его точного значения. Впервые термин «контрперенос» был употреблен Фрейдом при обсуждении будущих перспектив психоана­лиза (Freud, 1910a). Касаясь работы психоаналитика, Фрейд писая: «Мы пришли к выводу о том, что в результате влияния пациента на бессознательное психоаналитика возникает явление контрпереноса, и мы склонны считать, что психоаналитик должен распознать этот контрперенос в себе и преодолеть его... ни один психоаналитик не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют собствен­ные комплексы и внутренние сопротивления...».

В том же году, в письме от 6 октября к своему коллеге Ференци, с которым он работал как психоаналитик, Фрейд просил извинения за то, что не сумел преодолеть чувства, явившегося результатом контрпереноса, и помешавшего ему осуществить адекватный анализ (Jones, 1955). Далее, Фрейд развивает мысль о том, что психоанали­тик должен стремиться к тому, чтобы пациент как можно меньше знал о его личной жизни. Он предупреждает аналитиков о том, что им не следует обсуждать с пациентами какие-либо события своей жизни: «Врач не должен быть прозрачным для своих пациентов, подобно зеркалу он должен лишь отражать для них то, что они ему показывают». Фрейд также предупреждает психоаналитиков об опасности поддаться искушению проецировать на пациентов какие-то осо­бенности своей личности и свои профессиональные недостатки. (Freud, 1912e). В той же статье Фрейд указывает, что психоаналитик «должен приспосабливаться к пациенту аналогично принимающему устройству в телефонной трубке, согласованному с передающим микрофоном. Точно так же, как принимающее устройство превра­щает волны обратно в звуки, бессознательное доктора способно, получая передаваемую ему пациентом информацию о бессознатель­ной части его психического, реконструировать это бессознательное, определяющее свободные ассоциации пациента».

Точно так же, как в переносе с самого начала Фрейд усматривал препятствие к потоку свободных ассоциаций пациента, в контрпере­носе он постоянно видел преграду к свободе понимания пациента психоаналитиком. В этом контексте Фрейд рассматривал сознание аналитика как «инструмент» (Freud, 1913i), эффективному функци­онированию которого препятствует контрперенос. Фрейд не сделал шага к рассмотрению контрпереноса (что он проделал в отношении переноса) как полезного средства в психоаналитической работе.

Решительность, с которой Фрейд подчеркивает нежелательность появления контрпереноса, сквозит и в комментариях, которые он делает несколько лет спустя (Freud, 1915). Обсуждается ситуация, в которой психоаналитик знает о любви, испытываемой пациентом по отношению к нему:

 

«Для врача подобное явление представляет важное свидетельство и полезное предупреждение против каких-либо проявлений кон­трпереноса, который может у него присутствовать. Он должен четко осознавать, что возникновение чувства у пациента обуслов­лено аналитической ситуацией и ни в коей мере не является до­казательством его собственной неотразимости, что у него нет никаких оснований для гордости относительно своей «победы», как об этом можно было бы говорить вне анализа. Никогда не является лишним напоминание о том, что для врача всегда чре­вато опасностью позволить себе хотя бы и в малейшей степени увлечься пациентом. Конечно, наш самоконтроль — вещь не столь абсолютная, чтобы в один прекрасный день мы вдруг не обнаружили, что в своих симпатиях к пациенту ушли несколько дальше, чем планировали. Но, на мой взгляд, врач никогда не должен отходить от нейтрального отношения к пациенту, достижение которого возможно только,  если он способен  постоянно сдерживать   проявления   контрпереноса».

 

Для Фрейда — и это следует подчеркнуть — сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациен­ту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больными, еще не составляет явления контрпереноса. Он призывал аналитика стремиться действовать в аналитической ситуа­ции подобно зеркалу, отражая (через свои интерпретации) значение информации, получаемой от пациента, включая и искажения действи­тельности, наблюдаемые в его переносах. Контрперенос рассматри­вался как своего рода «сопротивление» аналитика по отношению к своему пациенту, сопротивление, вызываемое появлением бессозна­тельных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, де­лает или представляет аналитику. Подвергнув анализу собственное состояние, последний может осознать существование в себе таких конфликтов, и, при их наличии, аналитик должен сделать все воз­можное, чтобы распознать их природу и устранить неблагоприятные последствия. По мнению Фрейда, эти конфликты сами по себе кон­трпереносом не являются, но могут способствовать его возникно­вению.

Фрейд неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на аналитическую работу психологическими слепыми пятнами (blind spots) аналитика (Freud, 1912e, 1915a, 1931b, 1937d). Первоначально (Freud, 1910d) он был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, но вскоре пришел к мысли, что это весьма сложно из-за собственного сопротивления самопониманию, и стал рекомендовать психоанализ для самого аналитика. Обоснованность «тренировочного анализа» аргументировалась необходимостью достичь инсайта (про­светления) и преодолеть психологические недостатки, создаваемые неразрешенными бессознательными конфликтами (Freud, 1912b). Позднее, считая, что и такой метод не является вполне адекватным, Фрейд предложил прохождение психоанализа аналитиком каждые пять лет (Freud, 1937с). Эта рекомендация обычно не соблюдалась, воз­можно из-за того, что тренировочные анализы стали намного про­должительнее и — как следствие этого — более тщательными. Одна­ко повторные анализы не являются чем-то необычным среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее.

Очевидно Фрейд придавал понятию контрпереноса более широ­кое значение, чем перенос аналитика, направленный на своего па­циента. Хотя справедливо, что пациент может начать представлять некую фигуру из прошлого аналитика, контрперенос может возни­кнуть просто вследствие неспособности аналитика должным обра­зом справиться с теми аспектами коммуникаций и поведения паци­ента, которые каким-то образом соприкасаются с его собственны­ми внутренними проблемами. Так, может случиться, что психоана­литику, не решившему проблем, связанных с собственной агрессивностью, придется успокаивать пациента, обнаружив у того агрессив­ные мысли или чувства по отношению к себе. Или, если аналитик сам подвержен бессознательным гомосексуальным устремлениям, он может оказаться не в состоянии проследить гомосексуальные склон­ности в той информации, которую получает от пациента: он может среагировать на гомосексуальный настрой больного с недопустимым раздражением, может перевести разговор на другую тему и т. д. При­ставка «контр» в термине «контрперенос» может, таким образом, означать реакцию аналитика, которая является как бы параллель­ной переносу у пациента, и в то же время представляя собой реак­цию на него. Этимология данного понятия обсуждается в работе Гринсона (Greenson, 1967).

После Фрейда в литературе по психоанализу понятие «контрпе­ренос» развивалось по нескольким направлениям. Некоторые иссле­дователи утверждали, что термин должен использоваться в том же смысле, что и вначале, что его значение должно быть ограничено теми неразрешенными конфликтами и проблемами, которые возни­кают у психоаналитика во время его работы с пациентом и мешают эффективности этой работы (Stem, 1924; Fliess, 1953). В частности, Флисс пишет: «Контрперенос всегда представляет собой сопротив­ление и всегда должен анализироваться». Винникотт (Winnicott, 1960) описывает контрперенос как «невротические признаки аналитика, ко­торые портят его профессиональное отношение к пациенту и наруша­ют течение аналитического процесса, определяемого пациентом». Другие, хотя и придерживаются в той или иной степени первоначаль­ного значения, подчеркивают, что источник отрицательных послед­ствий контрпереноса лежит в первую очередь в изначальном пере­носе психотерапевта по отношению к пациенту (Reich, 1951; Gitel­son, 1952; Hofier, 1956; Tower, 1956). Например, Райх (Reich, 1951) замечает, что психоаналитик

 

«может отнестись к пациенту с симпатией или без, и до тех пор, пока отношение к пациенту осознается, оно не имеет отноше­ния к контрпереносу. Если же чувства делаются более интенсив­ными, то можно с уверенностью утверждать, что бессознатель­ные чувства психоаналитика, его собственный перенос по отношению к пациенту, т.е., в данном случае, контрперенос, начина­ет оказывать свое влияние на психоаналитический процесс... Кон­трперенос, таким образом, включает в себя результирующую понимания аналитической технологии и собственных бессознатель­ных нужд и конфликтов. В такой ситуации пациент являет собой объект из прошлого, на который проецируются прошлые чувства и побуждения аналитика... это и есть контрперенос в самом точ­ном смысле».

 

К сожалению, взгляды тех авторов, которые рассматривают кон­трперенос как результат собственного переноса аналитика по отно­шению к пациенту, часто лишены ясности из-за того, что не указы­вают точно, в каком смысле они используют само понятие переноса (гл. 4). Одни увязывают понятие контрпереноса с первоначаль­ным понятием переноса в изложении Фрейда, в то время как другие уравнивают его со всеми другими аспектами взаимоотношений психоаналитика и пациента (например, English & Pearson, 1937). В со­ответствии с последним М. Балинт в одной из своих ранних работ по переносу (1933) уравнивал контрперенос и перенос психоаналитика по отношению к пациенту, но позже (Balint & Balint, 1939) расши­рил значение термина, в результате чего в нем оказалось абсолют­но все, в чем может проявляться личность психоаналитика (вклю­чая даже расположение подушек на кушетке в его кабинете). В еще более поздней работе (Balint M., 1949) М. Балинт для описания об­щей картины отношения и поведения аналитика по отношению к пациенту использует понятие контрпереноса весьма двусмысленно. В отличие от Фрейда, для Балинта контрперенос стал термином, включающим в себя профессиональное отношение психоаналитика к пациенту. Лэнгс (Langs, 1975) проследил сам путь, по которому ана­литик, следуя основным правилам психоанализа, передает нечто из своего умственного багажа пациенту.

Большой скачок в разработке понятия контрпереноса в психоа­налитических работах произошел в тот период, когда стало очевид­ным, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Впе­ред выдвинулась идея о том, что психоаналитик несет в себе эле­менты понимания и осмысления процессов, протекающих в психи­ке пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации. Эта идея имплицитно содержалась в описаниях Фрейда, посвященных ценности нейтраль­ного или «свободно текущего» внимания (Freud, 1909b, 1912e), но первое четкое высказывание о позитивном значении контрпереноса было сделано Хайман (Heiman, 1950, 1960), а затем продолжено дру­гими (напр. Little, 1951, 1960b). Хайман стала рассматривать контрпе­ренос как явление, включающее все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к пациенту. В этом состоянии аналитик до­лжен оказаться в состоянии сдерживать свои чувства, в то время как пациент, наоборот, «разряжается», общаясь с аналитиком. Подобная тактика со стороны психоаналитика необходима, «чтобы подчинить спои чувства решению психоаналитической задачи, в которой ана­литик действует в качестве зеркального отражения пациента». В ос­нове рассуждений автора лежит мысль о том, что «бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это совершающее­ся на глубоком уровне бессознательное понимание (раппорт) выхо­дит на поверхность в виде ощущений и чувств, являющихся реак­цией психоаналитика на пациента, его «контрпереносом» (Heiman, 1950). Ома утверждает, что психоаналитик должен использовать свою эмоциональную реакцию на пациента, — свой контрперенос, — в ка­честве ключа для понимания. Осознание психоаналитиком своих реакций может, таким образом, обеспечить дополнительный доступ к распознаванию бессознательных ментальных процессов пациента. Интересно отметить, что прослеживаемое расширение понятия контрпереноса в известной мере аналогично изменению взглядов Фрейда на роль переноса, которая первоначально представлялась лишь по­мехой в достижении терапевтического эффекта, а позже стала рассматриваться как положительный актив в лечебном процессе (гла­ва 4).

Большую роль в разработке понятия «контрперенос» сыграла ра­бота Хайман. Хотя общая ориентация, которой она придерживалась, была в то время строго клейнианской, Хайман не связывала поня­тие контрпереноса с проективной идентификацией Клейн (Klein, 1946). Эта связь была установлена в серии работ Рекера (Racker, 1953, 1957, 1968), в которых контрперенос психоаналитика рассматривался как реакция на проективные идентификации пациента (глава 4). Рекер далее различает конкордантные и комплементарные идентифи­кации со стороны психоаналитика, возникающие как результат про­екций пациента. Говоря проще, «контрперенос, основанный на кон­кордатной идентификации, имеет место, когда психоаналитик иден­тифицирует с собственной фантазией пациента свое представление ситуации в рассматриваемый момент. Контрперенос, основанный на идентификации комплементарной, происходит, когда аналитик иден­тифицируется с объектной репрезентацией в трансферентной фан­тазии пациента» (Sandler, 1987).

А. Райх (Reich, 1951) указывает, что «контрперенос является не­отъемлемой частью анализа. Если он не существует, то это свиде­тельствует от отсутствии у психоаналитика интереса к делу и соответствующего таланта, но контрперенос всегда должен оставаться в тени и присутствовать как бы на заднем плане». Сходных взглядов придерживаются и Спитц (Spitz, 1956) и Литл (Little, 1960b), который говорит: «без бессознательного контрпереноса не могло бы быть ни эмпатии, ни самого анализа». Мани-Кирл (Money-Kyrie, 1956) ха­рактеризует эмпатию как «нормальный» контрперенос.

Неизменной темой многих психоаналитических работ является мысль о том, что явление контрпереноса составляет неотъемлемую часть психоаналитического процесса. Одно из наиболее ясных вы­сказываний по этому поводу имеется в работе Шарп (Sharpe, 1947), которая пишет: «Сказать, что ... психоаналитику свойственны ком­плексы, «мертвые зоны» (blind spots), ограниченность — это всего лишь напомнить, что он остается обыкновенным живым человеком. Но когда он перестает быть обычным человеком, то перестает быть и хорошим аналитиком». И далее она добавляет: «О контрпереносе часто говорят так, будто он обязательно подразумевает отношение любви к пациенту. Контрперенос, который может доставлять непри­ятности, — это бессознательный перенос со стороны аналитика, будь он инфантильно-негативный или инфантильно-позитивный или обо­их типов поочередно... Мы обманываем самих себя, когда считаем, что не испытываем контрпереноса. Вопрос лишь в том, какова его природа».

Как и в случае с другими психоаналитическими понятиями, при­дание новых значений термину «контрперенос» привело к опреде­ленной утрате им своей определенности и точности. Хотя чувства, испытываемые психоаналитиком по отношению к своему пациенту представляют очевидный интерес для исследователей, изучающих взаимоотношения пациента и аналитика в различных ситуациях, правомерность расширения понятия контрпереноса до такой степе­ни, чтобы под ним подразумевалась вся совокупность ощущений и чувств, испытываемых психоаналитиком, вызывает сомнения.

Анализ психоаналитической литературы, посвященной контрпере­носу, показывает, что большинство авторов либо придерживается одной из двух вышеизложенных точек зрения, либо разделяет обе, а именно: а) контрперенос является помехой в практической работе психотерапевта; б) контрперенос — полезный практический инстру­мент в анализе. Проблемы, возникающие в связи с этим, уже рас­сматривались в литературе по психоанализу (например, Orr, 1954). Хоффер (Hoffer, 1956) был одним из первых, кто попытался разо­браться в некоторой путанице, связанной с самим термином, про­ведя различие между переносом аналитика на пациента и контрпере­носом, но при этом идиосинкратически увязал перенос аналитика с его гуманностью и сочувственным пониманием реальных нужд па­циента, а контрперенос с интрапсихическими реакциями аналитика, включая и ограниченность в понимании материала, поступающего от пациента. Кернберг в своем обзоре работ, посвященных контрпе­реносу (Kernberg, 1965) указал на то, что смысловое расширение дан­ного термина до включения в него всех эмоциональных реакций пси­хоаналитика на пациента вызывает много недоразумений и лишает сам термин своего специфического смысла. Однако, он также цити­рует и работы, содержащие критические замечания к установивше­муся первоначально взгляду на контрперенос как на «сопротивле­ние» или «слепое пятно» («мертвая зона» = blind spot) психоанали­тика, поскольку такая установка, усматривающая в контрпереносе нечто «отрицательное», неизбежно затушевывает значение послед­него. Такой взгляд может породить у аналитика «фобическую» уста­новку по поводу собственных эмоциональных реакций и, таким об­разом, ограничить его возможности понимания пациента. Он ука­зывает — сходного мнения придерживается ряд других авторов (на­пример, Winnicott, 1949), — что более полное рассмотрение эмоци­ональной реакции аналитика приобретает особую важность при ле­чении пациентов с глубокими расстройствами личности, равно как и в других случаях серьезных психических нарушений, а также у боль­ных психозами.

Инсайт, достигаемый при психоаналитическом лечении пациентов с пограничными случаями, деликвентных (с отклоняющимся пове­дением) и больных психозами, явившимся следствием так называемого «расширения сферы применения психоанализа», постепенно используется все более широко. Ярче всего это проявляется в отно­шении понимания и применения контрпереноса в контексте межличностных отношений между пациентом и психоаналитиком. Так, Кернберг (Kernberg, 1975), описывая лечение больных с погранич­ными состояниями, указывает, что примитивные интернализованные объект-отношения пациента мобилизуют через проективную иден­тификацию параллельные примитивные объект-отношения у психо­аналитика. Субъективно аналитик переживает проективные аспекты самости пациента. Со стороны пациента, проективная идентифика­ция есть способ управления спроектированными частями, контро­лируемыми аналитиком, так что аналитик переживается пациентом как обладающий отщепленными и спроецированными аспектами со­бственной самости пациента. В основе эмпатии психоаналитика к пациенту заложено то, что аналитик тоже содержит в себе примитив­ные объект-отношения, способные мобилизовываться проекциями пациента.

Гринберг (Grinberg, 1962) описывает реакции психоаналитика на свои собственные бессознательные контрпереносные ответы (respons­es), как «проективную контр-идентификацию». Определение Гринбер­га акцентирует внимание на том, что контрперенос следует рассмат­ривать в самом общем смысле, то есть как включающий в себя за­щитные реакции психоаналитика против ощущений, возникающих у него под воздействием пациента. Так, например, аналитик может прореагировать на эротические чувства, вызываемые у него пациен­том, появлением в качестве защитной реакции отвращения и враж­дебности к последнему.

Выше (глава 4) мы проследили развитие теории переноса Клейн с ее особым акцентом на проективной идентификации, рассматривае­мой и как нормальное, и как патологическое явление. С этим свя­зана и наблюдаемая в последние годы тенденция в аналитической школе Клейн уделять все большее внимание использованию контрпе­реноса. Мы ссылались на мнение Джозефа о том, что главный спо­соб понимания и интерпретации переноса лежит в контрпереносе пси­хоаналитика. Байон (Bion, 1959, 1962) уподобляет функцию проек­тивной идентификации в аналитической ситуации тому, как плачу­щий ребенок проектирует свое расстроенное состояние на мать, ко­торая как бы «впитывает» его и поэтому может отреагировать соот­ветственным образом. Спроектированное несчастье подвергается, таким образом, тому, что Байон называет «фантазией» (reverie), то есть осуществляемому матерью процессу оценки текущей проблемы и соответствующего ее разрешения. Функция аналитика является той же: он «удерживает» проекции пациента в состоянии его «фантазии» (reverie) и реагирует с помощью соответствующих интерпретаций (Hinshelwood, 1989).

Сигал (Segal, 1977) указывает на то, что есть обстоятельства, спо­собные помешать психоаналитику «удерживать» проекции пациента:

 

«Существует целая область патологии пациента... особо стремя­щаяся разрушить ситуацию «удержания». Это — вторжение в со­знание психоаналитика с помощью соблазна или агрессии, при­водящих последнего к растерянности или беспокойству, а также атака на узловые точки в сознании аналитика. Нам следует попытаться извлечь пользу из такой ситуации и научиться взаимо­действию между пациентом и нами исходя именно из того факта, что наше «удержание» нарушено. Из таких нарушений способ­ности аналитика действовать последний и должен сделать вывод о наличии определенных психотических процессов».

 

Следует отметить, что с точки зрения представителей клейнианс­кой школы психотические процессы составляют содержание психи­ки любого человека.

Хотя открытия, сделанные последователями школы Мелани Клейн и методы, разработанные ими, составили важную веху в развитии взглядов на контрперенос, существуют также и иные подходы. Есть исследователи, которые, признавая большое значение перспектив взаимодействий типа перенос-контрперенос, рассматривают их с совершенно иных теоретических позиций. Лоувальд (Loewald, 1986) замечает, что перенос и контрперенос нельзя рассматривать раздельно друг от друга. «Они являются двумя проявлениями одного и того же динамического процесса, состоящего из бесчисленного множества пе­реплетающихся между собой явлений, в которых зарождается инди­видуальная жизнь, сохраняясь затем в ее бесчисленных преобразо­ваниях. Одно из таких преобразований и демонстрирует себя в стол­кновениях, имеющих место на аналитическом сеансе».

По мнению Маклафлина (McLaughlin, 1981) становится все более очевидным, что в психоаналитической ситуации «обе стороны дей­ствуют как бы в условиях коммуникативного поля необычной чув­ствительности и утонченности, в котором постоянно происходит чрезвычайно интенсивное взаимодействие в виде переноса и контрпе­реноса, — поля, в котором весьма мала вероятность высказывания нейтрального или каталитического характера, равно как и вероят­ность того, что какое-либо высказывание будет воспринято нейтраль­но». Точно так же Лангс (Langs, 1978) использует понятие «биперсо­нального поля» и рассматривает перенос как продукт взаимодейст­вия двух людей. Лангс характеризует биперсональное поле как

 

«темпорально-физическое  пространство,  внутри  которого   проис­ходит аналитическое взаимодействие. Здесь пациент выступает как один из полюсов, психоаналитик — как другой. Данное поле ох­ватывает как интеракционные, так и интрапсихические механиз­мы, и каждое событие внутри поля получает векторы от обоих участников.  Само поле определяется рамкой — основными пра­вилами   психоанализа,  —   которая  не  только  ограничивает само поле, но в большой степени вносит вклад в его коммуникатив­ные   свойства,   в   способности   психоаналитика   контролировать пациента, а также удерживать его проективные идентификации».

 

Сандлер (Sandler, 1976) в своей работе о контрпереносе и «роле­вой ответственности» высказал идею о том, что пациент испытывает стремление актуализировать, вызвать к реальности само-объектную интеракцию, представленную в его доминирующей бессознательной наполненной желаниями фантазии. Эта интеракция, предусматрива­ющая одну роль для субъекта, а другую — для объекта («ролевое вза­имодействие»), стремится к реализации посредством манипуляции аналитиком в переносе через быстрые бессознательные (включая и невербальные) сигналы. Такое давление со стороны пациента, име­ющее цель спровоцировать или вызвать определенную реакцию у психоаналитика, может привести к появлению у последнего контрпе­реносных переживаний или даже контрепереносного разыгрывания (enactment) со стороны аналитика (рефлексия на его «ролевую ответственность»). Такие разыгрывания следует рассматривать как ком­промисс между ролью, которую пациент пытается навязать психоа­налитику, и собственными наклонностями последнего. То, что психоаналитик осознает такие ролевые реакции, может послужить важ­ным ключом к решению доминантного конфликта переноса и связан­ных с ним трансферентных фантазий пациента. В связи с этим Санд­лер вводит понятие «свободно плавающего реагирования» аналитика (обычно не выходящего за пределы, установленные основными пра­вилами аналитической ситуации). Моэллер (Moeller, 1977a,b) подчер­кивает, что необходимо осознать обе стороны ролевых отношений, субъекта и объекта, то есть постигнуть интрапсихически само взаи­моотношение в его целостности с тем, чтобы аналитик оказался в состоянии понять ту ситуацию, в которой находится пациент».

Пытаясь провести грань между контрпереносом и другими реак­циями психоаналитика, Чедьяк (Chediak, 1979) указывает, что кон­трперенос является лишь одним элементом из целостного арсенала того, что он называет контр-реакциями аналитика по отношению к пациенту. Он выдвигает предположение о том, что такие реакции со­держат разные источники внутри отношений аналитика и пациента, и что с клинической точки зрения полезно различать эти реакции психоаналитика. Чедьяк разделяет их на следующие категории (пер­вая из которых не рассматривается как контр-реакция):

 

1. интеллектуальное понимание, основанное на информации, получаемой от пациента и на интеллектуальном знании самого ана­литика;

2. общая реакция на пациента как на личность — отраженный аналог того, что подчеркивает Страпп (Strupp, 1960), когда говорит о ре­акции пациента на личность психоаналитика;

3. перенос психоаналитика на пациента, то есть возобновление ранних парт-объектных взаимоотношений, вызываемых определенными чертами пациента;

4. коптрперенос психоаналитика, то есть реакция последнего на ту роль, которую ему навязывает перенос пациента;

5. эмпатическая идентификация с пациентом.

 

Какую бы форму ни принимал контрперенос, его появление не­избежно. Сильверман (Silverman, 1985) объясняет это «самой при­родой психоаналитического процесса, а также невозможностью для психоаналитика, сколь бы опытен он ни был, достичь столь полно­го понимания своих бессознательных стремлений и контроля над ними, чтобы он смог противостоять искусным попыткам пациента втянуть его в отреагирование своих невротических конфликтов вместо их анализирования». Поэтому психоаналитикам «следует проявлять бдительность по поводу появления реакции контрпереноса с тем, чтобы они могли учитывать и преодолевать их».

Джекобс (Jacobs, 1983) считает, что контрперенос психоаналити­ка связан с его отношением к объектам настоящей и прошлой жиз­ни пациента. Сами реакции (responses) «являются продуктом сложных взаимодействий между импульсами, аффектами, фантазиями и защитными реакциями, возникающими у психоаналитика, благода­ря умственным представлениям, которые последний сформировал об этих объектах». Подобной точки зрения придерживаются Бернштейн и Гленн (Glenn, 1988) в применении к детскому психоанализу, при проведении которого у психоаналитика могут развиться сильные эмо­ции к членам семьи ребенка (см. также Racker, 1968).

Глубокое влияние на контрперенос психоаналитика могут оказы­вать события его собственной жизни (см. van Dam, 1987). Например, болезнь аналитика может привести к отрицанию с его стороны, и в этом случае контрперенос будет носить бессознательный защитный характер (Dewald, 1982). Об этом хорошо сказал Абенд (Abend, 1982):

 

«Я убежден, что главное значение мощных элементов в контрпе­реносе, мобилизованных тем, что психоаналитик переживает серь­езную болезнь, состоит в том, что они имеют тенденцию оказы­вать влияние на психоаналитическую технику. Это означает, что под давлением контрпереноса находится само клиническое суж­дение, базирующееся на оценке специфических потребностей пациентов; в условиях контрпереноса суждение аналитика веро­ятнее всего не является объективным и надежным. Реакции контрпереноса весьма тонким, а иногда и не столь тонким образом влияют на восприятие психоаналитика, на его понимание проблем пациента, на его способность к инстинктивному контролю и здра­вости суждений, так что они вполне способны окрасить в опре­деленный тон проблемы и возможности пациента».

 

Другие специфические элементы контрпереноса описаны в лите­ратуре, посвященной анализу особых типов пациентов. Так, П. Тайсон (Tyson, 1980) привлекает внимание к тому, что пол психоаналитика играет роль в переносных-контрпереносных реакциях при психоана­лизе детей в конкретные фазы развития ребенка. Отмечается тен­денция психоаналитиков, работающих с пациентами более старшего возраста, отождествлять их со своими родителями (King, 1974). По­добное проявление контрпереноса является навязанным психоана­литику пациентом (см. также Wylie & Wylie, 1987). Макдугал (McDougall, 1978) пишет о том, как идеи, фантазии и чувства некоторых пациентов, травматизированных в раннем довербальном возрасте, могут быть различимы в контрпереносе. Она говорит: «В этих слу­чаях можно сделать вывод о существовании остаточных явлений, являющихся последствием полученной в раннем возрасте психичес­кой травмы, явлений, которые требуют особого подхода в психоаналитической ситуации. Этот «скрытый разговор» (discourse), несущий в себе информацию, которая никогда не была выражена словесно, может быть обнаружен прежде всего благодаря появлению эффекта контрпереноса».

Стоит упомянуть, что эмпатия, представляющая столь важный инструмент психоаналитической техники, не должна приравнивать­ся к контрпереносу (см. Beres & Arlow, 1974; Arlow, 1985; Blum, 1986). Флисс (Fliess, 1942, 1953) довольно рано указал на то, что способ­ность психоаналитика к эмпатии может рассматриваться как осно­ванная на «пробной» (trial) идентификации с пациентом, и что это отражает способность психоаналитика поставить себя на место дру­гого человека. Найт (Knight, 1940) также связывает эмпатию с про­ективными и интроективными процессами, вносящими свой вклад в «пробную идентификацию». Способность к эмпатии рассматривает­ся как исходный реквизит для конструктивного использования кон­трпереноса (Rosenfeld, 1952), однако контрпереносные реакции могут привести к утрате эмпатии в анализе (Wolf, 1979). По-видимому, существует двойственная связь между эмпатией и контрпереносом, отражающая двойной аспект контрпереноса, как средства проникнуть в бессознательные процессы, происходящие в психике пациен­та, с одной стороны, и как препятствие к эмпатическому понима­нию, с другой. Абенд (Abend, 1986) проводит в данном контексте различие между «целебной эмпатией» (beneficial empathy) и «небла­гоприятным контрпереносом» (disadvantageous). Ясно, что бессозна­тельные и тонкие (слабоуловимые) аспекты контрпереноса могут оказаться чрезвычайно важными, в особенности в связи с тем, что они могут камуфлироваться и рационализироваться психоаналитиком. Джекобе (Jacobs, 1986) замечает: «Даже сегодня сама идея контрпе­реноса многим нашим коллегам кажется чем-то тождественным внешнему действию, распознаваемой части отреагирования со сто­роны аналитика». Далее он замечает: «Именно эти зачастую едва уловимые контрпереносные реакции, столь легко рационализируе­мые как часть стандартных рабочих процедур и столь же легко не­замечаемые, могут, в конечном счете, оказать огромное влияние на всю аналитическую работу». Однако ключом к распознаванию кон­трпереноса у аналитика может оказаться осознание своих собствен­ных физических реакций-ответов (движение, поза и др.) (Jacobs, 1973).

Другое направление развития понятия контрпереноса связывает­ся с начинаниями в психологии самости (self psychology), основу ко­торым положила работа Когута. В предшествующей главе описывал­ся взгляд психологов этого направления на перенос, в котором психоаналитику отводилась роль «самообьекта». Но и аналитик, в свою очередь, склонен рассматривать пациента в качестве «самообъекта» и зависит от него в плане оценки своей деятельности. Если пациент не проявляет должной реакции в отношении к психоаналитику, у последнего может возникнуть чувство, что его попытки понять па­циента и помочь ему как самообъекту потерпели неудачу (Adler, 1984). Еще раньше Когут (Kohut, 1971, 1977) говорил о прорастании у пси­хоаналитика примитивного чувства напыщенности в контрпереносе как следствии идеализирующего переноса у пациента (см. глава 5). Кроме того, аналитики, характеризуемые как люди с архаическим чувством собственной грандиозности, способны переживать обиду или гнев в результате активизации своих претенциозных устремлений. Точно так же пациент может испытывать чувство негодования по отношению к психоаналитику и отдаляться от него в том случае, если тот не сумеет действовать адекватно в ситуации зеркального переноса (см. глава 5).

Можно увидеть, что со временем понятие контрпереноса расши­рилось и вобрало в себя ряд различных значений, что неизбежно преуменьшило его точность, с которой оно первоначально употреблялось. В современном использовании этого термина можно разли­чить следующие главные элементы или смысловые блоки (некото­рые из них перечислены в работе Little, 1951).

 

1. «Сопротивление» у аналитика — результат активации его внут­ренних конфликтов. Эти конфликты мешают ему разобраться в си­туации и мешают проведению анализа, порождая «слепые пятна» (Freud, 1910d, 1912e).

2. «Переносы» аналитика на своего пациента. Здесь пациент на­чинает играть роль лица, которое когда-то в детстве было весьма зна­чимой фигурой для аналитика (напр. Reich A., 1951, 1960; Brenner,
1976, 1985); сюда также следует включить проекции аналитика на пациента.

3. Следствие экстернализации или проективной идентификации со стороны пациента, где аналитик начинает переживать реакцию-ответ на пациента, и здесь он оказывается непосредственно самим инс­трументом либо для какого-то аспекта собственной самости пациента либо одного из аспектов объекта (например, Racker, 1953, 1957, 1968; Bion, 1959, 1962; Kernberg, 1975; Sandler, 1976, 1990a, 1990b; Segal, 1977).

4. Реакция аналитика на переносы пациента (Gitelson, 1952) и на свою собственную реакцию в виде контрпереноса (Grinberg, 1962).

5. Контрперенос как взаимно производимый продукт «коммуникативного поля», в которое вовлечены как пациент, так и психоана­литик (Langs, 1978; McLaughlin, 1981).

6. Зависимость психоаналитика от пациента в плане «самоутверждения» (Kohut, 1971, 1977; Adler, 1984).

7. Нарушение коммуникации между аналитиком и пациентом есть результат беспокойства, возникающего у аналитика во взаимоотношениях пациент-аналитик (Cohen, 1952).

8. Личностные характеристики психоаналитика или события его жизни (например, болезнь), которые отражаются на его работе и способны привести (а могут и не привести) к определенным труднос­тям в проведении психоаналитической работы (например, M. Balint и A. Balint, 1939; Abend, 1982; Dewald, 1982; van Dam, 1987).

9. Вся совокупность объектов сознательного и бессознательного отношения аналитика к своим пациентам (например, Balint, 1949; Kemper, 1966).

10. Специфические ограничения у психоаналитика, вызываемые конкретными пациентами.

11. «Соответствующая» или «нормальная» эмоциональная реакция психоаналитика на пациента. Она может оказаться важным терапев­тическим инструментом (Heiman, 1950, 1960; Little, 1951) и послужить основой для эмпатии и понимания (Heiman, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956).

 

Несомненно, сведение клинического понятия контрпереноса к переносу аналитика дает нам слишком узкую дефиницию, ограни­ченное определение, которое слишком тесно связано с конкретным значением, относимым к переносу (глава 4 и 5). Но расширение этого понятия с включением всей совокупности сознательного и бессозна­тельного отношения аналитика, и даже его личностных черт, дела­ет термин практически бессмысленным. С другой стороны, по-ви­димому имеет смысл принять полезное расширение понятия, вклю­чив те аспекты эмоционального отношения психоаналитика, которые не ведут к возникновению «сопротивления» или «слепых пятен», но которые могут быть им использованы, в той мере, в какой он способен их осознать, как средство получения инсайта (через изуче­ние своих собственных ментальных реакций), глубинного значения коммуникаций и поведения пациента (см. главу 11).

Отсюда вытекает, что наиболее полезный взгляд на контрперенос заключается в увязывании этого явления со специфическими эмо­циональными реакциями, возникающими у аналитика в ответ на специфические качества своего пациента. Это исключило бы общие качества личности аналитика и внутреннюю психологическую струк­туру (которые, соответственно, окрашивают его работу со всеми пациентами и оказывают на нее свое влияние) и позволило бы при­нять нижеследующее:

 

1. В ходе анализа у аналитика возникают реакции в виде контрпе­реноса, и эти реакции существуют на протяжении всего психоана­лиза.

2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе психоаналитического процесса или к неправильному его проведению. Это может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие-
то аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен справиться с ними, в случае, когда он их осознает.

3. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать более глубокому проникновению в процессы психической жизни
пациента.

 

Хотя эта мысль еще не нашла достаточного отражения в психоа­налитической литературе, мы считаем, что профессиональной уста­новкой психотерапевта является установление определенной «дистан­ции» между врачом и пациентом. В то же время психоаналитик пос­тоянно контролирует как свои собственные чувства, так и эмоции пациента, что оказывается чрезвычайно полезным при проведении психоаналитической работы. Арлоу (Arlow, 1985) говорит об «анали­тической позе». С этим связано и понятие «рабочего эго» психоана­литика (Fliess, 1942; McLaughlin, 1981; Olinick, Poland, Grigg & Gra­natir, 1973). С «рабочим эго» и профессиональной установкой тесно связана выработка психоаналитиком у себя способности критичес­кого отношения к себе и результативного самоанализа. Крамер (Kramer, 1959) говорил об «авто-аналитической функции» (см. Tys­on, 1986). Такая профессиональная «поза» аналитика (не путать с рав­нодушием и отчужденностью) является одним из факторов, позво­ляющим психоаналитикам понимать материал своих пациентов, ко­торый не был ни адекватно проанализирован во время их собствен­ного тренировочного анализа, ни адекватно интернализован во вре­мя психоаналитического обучения. Это также один из факторов по­мимо интеллектуального инсайта, позволяющий некоторым психо­терапевтам, не подвергавшимся психоанализу, успешно проводить психоаналитическое лечение, особенно под наблюдением психоаналитика. Высказывая эту мысль, мы хотели бы подчеркнуть, что ни в коем случае не преуменьшаем значение личностного анализа при подготовке психоаналитика, а также и значение контрпереносных со­противлений, возникающих у последнего в результате не подвергших­ся анализу его внутренних конфликтов.

Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки психоа­налитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотно­шениях терапевт-пациент. Отсюда следует, что для клинициста чрез­вычайно важно уметь управлять своими реакциями на пациентов, и, выражаясь шире, своими реакциями на других членов персонала соответствующего терапевтического заведения. Например, Мейн (Main, 1957, 1989) описывает группу пациентов, которая вызывала со­ответствующую реакцию у медицинского и обслуживающего персо­нала психиатрической больницы. Он высказывает мысль, что такая реакция хотя, возможно, и была связана с внутренними проблема­ми и конфликтами персонала, стимулировавшимися этими пациен­тами в то же время являлась проявлением определенной психопатологии самих пациентов. Наблюдение контрпереносных реакций может оказаться полезным при установлении диагноза.

 

ГЛАВА 7.

СОПРОТИВЛЕНИЕ

 

В то время, как лечебный альянс (гл. 3) и некоторые аспекты пере­носа (гл. 4 и 5) обычно связывают с настроем у пациента, способству­ющим установлению нормальных лечебных отношений, понятие сопротивления относится к элементам и силам, создающим препят­ствия лечебному процессу. Хотя сопротивление относится скорее к числу клинических, нежели психологических понятий, описанных ранее в связи с психоаналитическим лечением, его легко можно рас­ширить и применить к другим клиническим ситуациям без сущес­твенных изменений.

Сопротивление как клиническое понятие возникло в описаниях Фрейдом его ранних попыток извлечь «забытые» воспоминания у па­циентов, подверженных истерии. До создания метода свободных ас­социаций в психоанализе, когда Фрейд все еще использовал при ле­чении гипноз и технику «давления» на пациента (гл.2), сопротивле­нием считались любые проявления пациента, противостоящие по­пыткам врача оказать на него воздействие. Фрейд рассматривал эти защитные тенденции как проявление в лечебной ситуации тех же самых сил, которые вызывают и поддерживают диссоциацию (подав­ление) болезненных воспоминаний в сознании. Он писал (Freud, 1895): «Таким образом, некая психическая сила... первоначально из­гоняет патогенную идею из ассоциации и препятствует ее возвраще­нию в память. У пациентов, страдающих истерией, «незнание» в действительности есть «нежелание знать» — нежелание, которое в боль­шей или меньшей степени может быть сознательным. Задача психо­терапевта, следовательно, заключается в преодолении... этого сопро­тивления ассоциации».

Фрейд считал, что сопротивление присутствует и в других патоло­гических ситуациях помимо истерии или обцессивного невроза («не­вроз защиты»), например, при психозах. Описывая случай заболева­ний хронической паранойей (Freud, I896b), он замечает, что

 

«...в этом случае заболевания, как и в других двух случаях невро­за защиты, с которыми я столкнулся, по-видимому, имели место бессознательные мысли и подавляемые воспоминания, которые могли быть возвращены в сознание точно так же, как и при других неврозах, — преодолением определенного сопротивления... Единственной специфической особенностью данного случая было то, что возникавшие мысли прослушивались пациенткой галлюцинаторно, — изнутри самое себя — точно так же, как свой со­бственный голос».

 

Из данного случая ясно, что Фрейд рассматривал различия меж­ду продукцией больных психозом и пациентов, страдающих невро­зом, как различия, связанные, скорее, с формой, чем с содержани­ем. То, что в сознании невротика может возникнуть как фантазия или сновидение, у больного психозом выступает как убеждение (см. описание переноса при психозах в гл. 5). В 1900 году Фрейд утверж­дал: «Все, что препятствует проведению успешной психоаналитичес­кой работы, есть сопротивление».

Причиной возникновения сопротивления полагали угрозу появле­ния неприятных мыслей и аффектов. Считалось, что мысли, кото­рые находятся в подавляемом состоянии (и которые оказывают со­противление воспоминаниям) характеризуются «угнетающим харак­тером и могут вызвать чувство стыда, угрызения совести, физичес­кой боли и ощущение того, что на больного оказывается вредное воздействие» (Freud, 1895d). Вступление психоанализа во вторую фазу (см. главу 1) и признание значения внутренних импульсов и жела­ний (в противоположность реальным переживаниям болезненного ха­рактера) в появлении конфликта и мотивации зашиты не внесли су­щественных изменений в понятие сопротивления. Однако, теперь со­противление стало рассматриваться как направленное не только про­тив возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания безотчетных неприемлемых импульсов. В статье «Психоаналитический метод Фрейда» (Freud, 1904a), написанной самим Фрейдом, автор за­мечает: «Фактор сопротивления стал одним из краеугольных камней его теории. Мысли, которые обычно выталкиваются из сознания под любым предлогом... рассматриваются им как следствие подавляемых психических явлений (мыслей и импульсов), искажаемых благодаря сопротивлению, оказываемом против их воспроизведения. Чем силь­нее сопротивление, тем больше степень такого искажения».

В этой формулировке появляется новый элемент. Сопротивление уже больше не рассматривается как полное подавление неприемле­мого ментального содержания — но считается причиной искажения бессознательных импульсов и воспоминаний, в результате чего они появляются в свободных ассоциациях пациента в маске. В этом кон­тексте сопротивление рассматривается как действующее точно так же, как «цензор» в сновидениях (Freud, 1900a), т.е., функционирую­щее с целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или жела­ниям стать сознательными.

Связь между клиническим явлением сопротивления и процесса­ми «искажения» и «цензурирования», естественно, привела к осоз­нанию того, что сопротивление не есть нечто, возникающее время от времени в процессе психоанализа, но что оно постоянно присутствует на протяжении всего лечения. Пациент «ни на минуту но должен упускать из виду то, что лечение, подобное нашему, проис­ходит под аккомпанемент непрерывного сопротивления» (Freud, 1909с). В этой статье Фрейд также упоминает об удовлетворении, получае­мом пациентом в результате страданий, — явление, о котором он более подробно высказывается в другой работе и к которому мы вернемся в данной главе позднее, когда перейдем к вопросу об удов­летворении, получаемом через страдания, и принятии необходимос­ти наказания.

В главе 4 мы уже упоминали о значении, которое Фрейд придавал связи между переносом и сопротивлением. Так называемые «тран­сферентные сопротивления» рассматривались им как наиболее мощ­ные препятствия на пути психоаналитического лечения (Freud, 1912b, 1940a [1938]). Мысли и чувства, возникающие у психотерапевта, мо­гут появляться как следствие тенденции пациента вновь испытать по­давленные ранее чувства и переживания вместо того, чтобы их вспом­нить. Эти мысли и чувства могут возникать заново в текущей (здесь и сейчас) аналитической ситуации. Распространение таких перено­сов с фигур прошлого на психоаналитика может сопровождаться появлением ощущения серьезной опасности. Фрейд пишет об этом (Freud, 1912b):

 

«Пациент, находящийся под влиянием интенсивного трансферен­тного сопротивления, может выйти из предписываемых правила­ми отношений к врачу... и ощутить потребность нарушить основ­ную установку психоанализа, которая гласит, что он обязан не­медленно сообщать психоаналитику обо всем, что бы ни проис­ходило в его голове... Он может забыть намерения, с которыми начал лечение, и равнодушно воспринимать логические аргументы и выводы, которые лишь незадолго до этого производили на него огромное впечатление».

 

ИСТОЧНИКИ И ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ

 

К 1912 году основное различие в источниках сопротивления у пациентов, проходящих курс лечения психоанализом, Фрейд видел в различии между сопротивлением-переносом, связанным с переносом, и сопротивлением-подавлением, связанным с подавлением, при этом под последним подразумевалось внутренне присущее психике паци­ента нежелание осознавать болезненные или опасные для него им­пульсы и воспоминания. В то время, как сопротивления, связанные с переносом, могут исчезнуть и даже уступить место трансферент­ным привязанностям, которые способствуют укреплению лечебно­го альянса, сопротивления, связанные с подавлением, можно рас­сматривать как постоянно присутствующую (хотя и флуктуирующую) силу, которая действует вразрез с целями лечения.

Третья фаза психоанализа, начавшаяся со «структуральной» тео­рии, описанной в «Я и Оно» (Freud, 1923b, 1924), характеризуется значительными изменениями в понятии сопротивления. В весьма важной работе Фрейда «Торможение, симптомы и тревога» (Freud, 1926) автором указывалось, что опасность для эго исходит не только из инстинктивных источников, но также и от супер-эго (сверх-Я) и из внешнего мира. В тот период он уже разработал свою вторую теорию тревоги, в которой тревога (в значении, близком страху) рассматривается скорее как сигнал опасности для эго, а не — согласно первоначальной теории — как трансформация либидо в тревогу вслед­ствие подавления сексуального импульса. В новом варианте сигнал опасности может провоцировать защитную активность эго, что, в свою очередь, может привести к появлению сопротивления во вре­мя анализа. Теперь Фрейд смог выделить пять главных типов и ис­точников сопротивления (Freud, 1926):

 

(1) Сопротивление-подавление, которое может рассматриваться как клиническое проявление потребности индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые, в случае проник­новения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления. Этот вид сопротивления-подав­ления можно также считать отражением так называемой «первич­ной защиты» от заболевания неврозом в той степени, в какой не­вротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего ха­рактера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа со­здает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента, в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный мен­тальный материал, а это, в свою очередь, способствует сопротивле­нию-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психо­аналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переноси­мой для пациента (гл. 12).

(2) Сопротивление-перенос, хотя в общем и напоминает сопротив­ление-подавление, имеет специфическую особенность, состоящую в том, что оно выражает и отражает борьбу против инфантильных им­пульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция больного на личность психоаналитика (гл. 4). Аналити­ческая ситуация оживляет в форме искаженной реальности матери­ал, который ранее подавлялся или подвергался какой-то другой тран­сформации (например, канализировался в сам невротический симп­том). Такое оживление прошлого в психоаналитических отношени­ях ведет к появлению сопротивления-переноса. Здесь задача анали­тика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способство­вать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. Сопротивление-перенос включает в себя сознатель­ное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, а также бессо­знательные трансферентные мысли, от которых его психика стремит­ся защититься.

(3) Сопротивление может явиться результатом преимуществ, извле­каемых из болезни (вторичные преимущества). Хотя первоначально этот симптом может ощущаться как «чужеродное тело» и рассматриваться как нежелательный, в психологической организации индивида может иметь и часто имеет место процесс «ассимиляции» сим­птома. Фрейд замечает по этому поводу: «теперь эго начинает вести себя так, как будто оно признало неизбежность того, что симптом останется, и что единственное, что можно сделать — это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и извлечь из нее как
можно больше пользы» (Freud, 1926a). Типичными проявлениями таких вторичных преимуществ является польза, извлекаемая из болезни, — преимущество находиться на положении больного и быть
предметом забот и жалости окружающих, а также в удовлетворении агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные пре­имущества могут также ощущаться больным как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. Наиболее яркие примеры преимуществ, извлекаемых из болезни, можно наблюдать у пациентов с «неврозами компенсации», а также у тех, кто стремится задержаться на положении больного из-за пре­имуществ, предоставляемых в этом случае обществом, например, в тех случаях, где пособие, выплачиваемое больному, превышает зарплату, которую он способен заработать. Нежелание пациента расстаться с этими вторичными преимуществами своей болезни во время лечения и составляет эту особую форму сопротивления.

(4) Сопротивление оно (id-сопротивление) — это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Фрейд пишет (Freud, 1926e): «И... как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые воз­никают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий про­текавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути, который для него только что открылся». Эта форма сопротивления требует для своего устранения то, что Фрейд назвал «проработкой» (гл. 10). На наш взгляд, данный тип сопротивления в лечебном процессе может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от (сдаче) приобретенных ранее привычек и типов функционирования — сопро­тивление «отучиванию». Одним из аспектов понятия «проработки» был бы процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые паттерны (поведенческие схемы, стереотипы). Это, по сути, процесс, который рассматривается как составляющий важную часть аналитической работы. «Сопротивление оно» также рассматривается в психоана­литических работах как «медлительность» или «залипание» либидо.

(5) Сопротивление супер-эго или сопротивление, проистекающее из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд счи­тал, что «сопротивление супер-эго» аналитику обнаружить труднее всего и труднее всего с ним справиться. Оно отражает действие «бес­сознательного чувства вины» (Freud, 1923) и объясняет парадоксаль­ную, на первый взгляд, реакцию пациента на любой шаг в психоа­налитической работе. Шаг, который предоставляет возможность удов­летворения того или иного импульса, против которого пациент обо­ронялся, побуждаемый к этому своим сознанием. Так, пациент, ис­пытывающий острое чувство вины, скажем, из-за желания быть са­мым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может ре­агировать сопротивлением на любую перемену, грозящую повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Или пациент, который переживает бессознательное чув­ство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным чувством сопротивления как следствие раскрытия и освобождения этих желаний в ходе психоаналитического лечения. Примером сопротивления супер-эго является и поведение пациен­та, который позволяет себе иметь мысли, вызывающие чувство вины, а затем подавляет их, в результате чего, являясь на аналитический прием, испытывает неприятное ощущение, классифицируемое, в конечном счете, как чувство вины, которое и заставило его сопро­тивляться аналитической работе. Как наиболее интенсивную форму такого сопротивления супер-эго можно рассматривать и так называ­емую «негативную терапевтическую реакцию», которая будет обсуж­даться в главе 8.

 

Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тес­но связано с целым рядом защитных механизмов, а не только с механизмом подавления, хотя он часто использовал термин «подав­ление» как синоним понятия защиты в целом. Эти механизмы вы­рабатываются и используются в опасных для человека ситуациях (в особенности, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании или поведении). Защитные механизмы включа­ют в себя проекцию, интеллектуализацию, рационализацию, иденти­фикацию с агрессором, реактивное образование и т. д. «... Механиз­мы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивления выздоровлению во время ле­чения. Из этого следует, что эго рассматривает само выздоровление как новую опасность» (Freud, 1937с).

Фрейд несколько раз ссылается на связь между формой сопротив­ления, проявляемой пациентом, и природой защитной организации, лежащей в основе сопротивления. Например, он описал конкретные типы искажения свободной ассоциации, которые рассматривались как характерные для обсессивных невротиков (Freud, 1909d). Но хотя эти типы сопротивления как будто и можно было связать с особеннос­тями психопатологии пациента (Freud, 1926d), Фрейдом они рассматривались в основном как существенные препятствия успешному про­ведению психоанализа.

В 1936 году Анна Фрейд в своей работе «Эго и механизмы защи­ты» попыталась определить, до какой степени процесс сопротивле­ния позволяет судить о характере психической деятельности пациента. Сопротивления как отражение типа конфликта и используемых механизмов защиты сами по себе явились предметом аналитических изысканий. Анализ сопротивлений в значительной мере можно рас­сматривать как анализ тех аспектов защиты пациента, которые спо­собствуют патологическому исходу его конфликтов. «Анализ защи­ты» через анализ сопротивлений начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа (A. Freud, 1965; Hartmann, 1951; Glover, 1955; Sandler & A. Freud, 1985). Гилман (Gillman, 1986), опи­сывая анализ снов, отмечает, что все сновидения с известной точки зрения представляют собой «сны сопротивления» в том смысле, что их содержание затуманивает бессознательный материал, против ко­торого осуществляется защита. Но в то же время сны рассматриваются как «возможность получить доступ к материалу, к которому иначе подступиться совершенно невозможно». Далее Гилман гово­рит о том, что сны являются отражением характерных приемов за­щиты, которые пациент использует для того, чтобы помешать осоз­нанию неприятного ментального содержания.

В ряде важных публикаций Вильгельм Рейх (Reich, 1928, 1929, 1933) показал, что у некоторых пациентов наблюдаются устойчивые чер­ты характера, представляющие собой проявление защитных механиз­мов, сложившихся в прошлом, которые выступают и в личностном плане, и в психоаналитическом процессе как характерные «фикси­рованные» установки. Рейх называет эти проявления «защитным пан­цирем характера» (Charakterpanzerung), но в то время, как он утвер­ждает, что сопротивления, связанные с такими «фиксированными» чертами личности, должны быть в центре психоаналитического ис­следования, Анна Фрейд (A. Freud, 1936) считает, что они должны выдвигаться на первый план лишь в тех случаях, когда невозможно проследить никаких признаков протекающего конфликта, взгляд, ко­торый получил дальнейшее развитие в работе Стербы (Sterba, 1953).

В 1937 году Фрейд опубликовал свою работу «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a), в которой он обсуждает ряд различных факторов, способных оказать отрицательное влияние на успех ана­литической работы. Среди таковых он отмечает врожденную консти­туциональную силу влечений, которая вносит свой вклад в незыбле­мую «геологическую основу» личности пациента. Другим фактором он считает недоступность для психоаналитика дремлющих конфлик­тов, которые в переносе в живом виде не возникают и, соответствен­но, не могут быть подвергнуты успешному анализу. Фрейд высказывает также предположение о том, что свой вклад в сопротивление каким-либо изменениям вносят и специфические качества мобиль­ности и способности к ассоциированию у либидо, а также биологи­чески детерминированные источники конфликта, например, зависть по поводу отсутствия пениса у женщин или конституционная инер­тность у мужчин.

Вскоре после этого Элен Дейч (Deutch, 1939) предложила трех­членное деление форм сопротивления на: (1) интеллектуальные или «интеллектуализирующие» сопротивления, (2) сопротивления-пере­носы и (3) сопротивления, которые возникают как следствие пот­ребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пе­режитых в детстве. Она подробно рассмотрела первую группу, ука­зав, что у пациентов, проявляющих интеллектуальное сопротивле­ние, наблюдается стремление подменить аналитическое переживание интеллектуальным пониманием. Такие сопротивления можно обна­ружить у высоко интеллектуальных индивидов, у невротиков с на­вязчивыми состояниями, а также у пациентов «с блокированными или нарушенными аффектами, которые, подавив аффективную сто­рону своей жизни, сохранили интеллектуальную ее часть как един­ственное средство выражения своей ... личности».

Несмотря на тесную связь между сопротивлением и защитой, рядом авторов неоднократно подчеркивалось, что сопротивление не является синонимом защиты (Brenner, 1981; Gero, 1951; Laplanche & Pontalis, 1973; Loewenstein, 1954; Lorand, 1958; Stone, 1973). Блюм (Blum, 1985) весьма тонко замечает:

 

«Понятие защиты шире, чем понятие сопротивления, поскольку сопротивление есть функция лечебная, обретающая свой смысл во время аналитического процесса. Сопротивление можно обыч­но проследить по его влиянию на свободные ассоциации и готов­ность пациента способствовать успешному проведению анализа, участвуя в лечебном альянсе, но сопротивление можно также определять и описывать и со многих других точек зрения, напри­мер, как сопротивление переносу, сопротивление супер-эго, со­противление ид, как негативную терапевтическую реакцию, как тенденцию к повторению и регрессии и т.д. В широком смысле сопротивление препятствует инсайту, а инсайт помогает прояв­лению осознания и снятию защитных действий, выполняющих функцию сопротивления во время аналитического процесса».

 

В то время, как защитные механизмы пациента есть неотъемле­мая часть его психологической структуры, сопротивление представ­ляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоанали­тического лечения. Цитируем Гринсона (Greenson, 1967): «Сопротив­ления поддерживают статус-кво в невротическом состоянии пациен­та. Сопротивления противостоят аналитику, самому процессу пси­хоанализа и разумному эго пациента». По мнению Ренджелла (Rang­ell, 1985), сопротивление рассматривается как второй слой защиты, приводимый эго в состояние активности, в тот момент, когда сущес­твующие механизмы защиты слишком слабы, чтобы справиться с си­туацией. Другой аспект проблемы затрагивает Стоун (Stone, 1973), ко­торый привлекает внимание к тому, что

 

«явления сопротивления в большей степени, если не целиком, отражают консервативные, самозащитные тенденции психическо­го. То, что их цели обычно носят иррациональный характер и являются, в основном, эго-дистоническими (dystonic), делает их не­доступными для аналитической работы. Следует напомнить, что их существование в субъективно-практическом смысле имеет целью защитить инкапсулированные бессознательные аспекты личности, и, соответственно, защитить взрослую функциониру­ющую личность... от потенциально губительных вторжений и тре­бований ранее бессознательного содержания».

 

Он добавляет: «Психоаналитик с самого начала переживается как угроза инфантильным аспектам эго». Данное высказывание отража­ет ту точку зрения, что аналитическая обстановка способствует возникновению регрессии, результируясь в интенсификации ранее по­давляемых желаний и импульсов. Это сопровождается усилением кон­фликта и возрастанием сопротивления.

Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в зна­чительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, были подробно описаны, и теперь нет сомнений в том, что чутье и умение в обнаружении малейших при­знаков сопротивления стали рассматриваться как все более важный момент в репертуаре технических средств психоаналитика. Важно про­водить различие между 1) понятием внутреннего психического со­стояния сопротивления, которое невозможно наблюдать непосред­ственным образом, и 2) наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлениями». В результате сме­шения этих двух понятий имели место многие недоразумения, пос­кольку вторая категория представляет собой следствие усиленного внутреннего состояния сопротивления, а аналитику следует ориен­тироваться на причину внутреннего состояния, а не на специфичес­кие проявления этого состояния (хотя последние также не следует игнорировать). Следует заметить, что некоторые виды поведения, обычно рассматриваемые как признаки сопротивления, например, засыпание на сеансах и молчание пациента, могут в определенные моменты анализа рассматриваться не только как сопротивление, но и как невербальные формы выражения подавляемых желаний, фан­тазий или воспоминаний (см. Ferenczi, 1914; Khan, 1963).

Небезынтересно рассмотреть описанную Гловером дифференци­ацию (Glover, 1955) между «очевидными» или «грубыми» сопротив­лениями, с одной стороны, и «слабо проявляющимися» сопротив­лениями, с другой. «Очевидные» сопротивления включают в себя сры­вы лечения, опоздания и пропуски психоаналитических сеансов, молчание пациента, уход от прямых ответов на вопросы врача, ав­томатическое неприятие всего, что тот говорит, симуляция глупос­ти, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопро­тивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований, выдвигаемых курсом психоаналитического лечения. Это может вы­ражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в охотном предоставлении врачу необходимого материала (например, описания снов), к которому, как представляется пациенту, тот про­являет особый интерес, и во многих других формах. Как замечает Гловер: «В целом, для сопротивлений, проявляющихся неярко, характерным является то, что они не носят взрывного характера, внеш­не не нарушают и не срывают психоаналитическую ситуацию, в то же время подрывая ее изнутри, или, выражаясь иначе, действуют как подводные камни, скрытые в бегущем потоке». Феникель (Fenichel, 1945a) различает «острые сопротивления» в противоположность бо­лее скрытым формам, которые проявляются, в основном, в отсут­ствии улучшения состояния пациента, хотя внешне курс лечения проходит как будто вполне благополучно. Важное клиническое раз­личие, особенно в контексте так называемого анализа «характера», проводится между эго-синтоническими и эго-дистоническими (или чуждыми эго) сопротивлениями (Dewald, 1980; Gill, 1988; Reich, 1933; Stone, 1973). Эго-дистонические сопротивления переживаются паци­ентом, как препятствующие успеху психоаналитического процесса. Эго-синотические сопротивления, с другой стороны, ощущаются пациентом не как сопротивления, а как некие реакции, нормальные в психоаналитической ситуации. Термины «эго-синтонический» и «эго-дистонический» предвосхищают структуральную теорию (Freud, 1923b) и их следует трактовать как «синтоническое сознание» и «дистони­ческое сознание».

Сравнительно недавно Стоун (Stone, 1973) и Девальд (Dewald, 1980) доказывали ту же точку зрения, говоря о различиях между «такти­ческими» и «стратегическими» сопротивлениями. Девальд пишет:

 

«Стратегические сопротивления — это те основные и централь­ные бессознательные психические действия, посредством которых пациент продолжает искать удовлетворение, полученное им ког­да-то в младенческом и детском возрасте от собственных влече­ний и их производных, от выбранных объектов или адаптивных и защитных психических действий... Тактические сопротивления представляют наложившиеся на первые [стратегические] индиви­дуальные интрапсихические и межличностные стереотипы пове­дения, по-разному иерархически организованные, с помощью которых пациенты защищаются от сознательного понимания стратегических сопротивлений и конфликтов, с которыми им при­ходится сталкиваться... Их понимание и творческая разработка во время аналитического процесса представляют собой важнейший способ подхода к анализу эго, его синтетических действий и об­щего поддержания специфической индивидуальной психической организации».

 

Любая попытка классифицировать формы сопротивления неизбеж­но носит чисто академический характер, хотя клинические иллюс­трации могут оказаться весьма полезными (Boesky, 1985; Boschan, 1987; Frank, 1985; Gill, 1988; Gillman, 1987; Lipton, 1977; Vianna, 1974, 1975). Разнообразие форм, которые могут принимать сопротивления, возможно, является бесконечным и поэтому представляется более разумным исследовать различные источники сопротивления, посколь­ку их число является более ограниченным. Возможно также наме­тить мотивацию для конкретного вида сопротивления и его функцию в какой-то конкретный момент. Как отмечает Девальд (Dewald, 1980): «Проявления сопротивления изменчивы, подобно Протею, и различаются как от пациента к пациенту, так и в разные периоды анализа у одного и того же пациента».

Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники, перечисленные Фрейдом (Freud, 1926d). Од­нако, в свете позднейших исследований, этот список может быть рас­ширен и модифицирован. Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже категории не имеют между собой сколько-нибудь четкого раз­граничения и зачастую перекрывают друг друга.

 

(1) Сопротивления вследствие угрозы, возникающей в ходе лече­ния, направленного на выработку у пациента конкретных навыков адаптации. В данном контексте понятие адаптации используется для обозначения индивидуальной адаптации по отношению к силам, возникающим как из внешнего мира, так и из внутреннего психического пространства самого пациента (Sandler & Joffe, 1969). Сюда можно отнести и «сопротивление-подавление» как особый случай того, что может быть обозначено как «сопротивление-защита», ибо источником сопротивления, кроме подавления, могут служить и другие виды защиты. Механизмы защиты, в свою очередь, могут рассматриваться как механизмы адаптации, являющиеся жизненно необходимыми для нормального функционирования — впрочем, они с равным успехом, вовлекаются и в патогенные процессы (A. Freud, 1936).

(2) Сопротивления-переносы, в особенности в том виде, как их описал Фрейд. Стоун (Stone, 1973) суммирует отношение между сопротивлением и переносом следующим образом:

 

«Во-первых, сопротивление осознанию переноса и его субъектив­ной разработке в трансферентном неврозе. Во-вторых, сопротив­ление динамическим и генетическим (Стоун имеет здесь в виду разложение трансферентного конфликта и понимание его разви­тия) аспектам трансферентного невроза и, в конечном счете, самой трансферентной привязанности, как только наличие тако­вой начинает осознаваться. В-третьих, трансферентное представ­ление аналитика «переживаемой» частью эго пациента, одновре­менно и как ид-объект и как экстернализованное супер-эго, в про­тивопоставлении терапевтическому альянсу между аналитиком в его реальной функции и рациональной «наблюдающей» частью эго пациента».

 

Стоун (Stone, 1973) замечает: «То, что представляется действительно важным, это создание гибкого научного и практического понятия со­противления терапевтическому процессу как проявления реактиви­рованного интрапсихического конфликта в новом межличностном контексте». Интересно отметить, что Джеймс Стрейчи писал в 1934 году о том, что «одной из характерных черт сопротивления, конеч­но, является то, что оно возникает по отношению к психоаналити­ку, и, таким образом, интерпретация сопротивления почти неизбеж­но должна являться интерпретацией переноса». С тех пор наше по­нятие о связи между переносом и сопротивлением значительно рас­ширилось. Как Стоун (Stone, 1973), так и Джилл (Gill, 1982) разли­чают «сопротивление осознанию переноса» — нежелание пациента признать свои трансферентные чувства и установки — и «сопротив­ление разрешению (resolution) переноса».

Перенос акцента в последние годы на межличностную перспек­тиву аналитической ситуации, естественно, привел к рассмотрению роли этих факторов у аналитика, их влияния на сопротивление па­циента. Стоун (Stone, 1973) указывает, что «отказ пациента признать психоаналитика, враждебное или неподобающее отношение с его сто­роны иногда вызывают спонтанную антагонистическую реакцию со стороны аналитика». Далее он называет это явление «контр-сопро­тивлением» аналитика. Такое контр-сопротивление может быть со­вершенно бессознательным и быть спроектированным на пациента (Vianna, 1975), прямым следствием чего будет сопротивление у пос­леднего. Анна Фрейд предположила, что «относясь с должным по­ниманием к необходимости использовать и интерпретировать поня­тие сопротивления с величайшей осторожностью, я все же чувствую, что необходимо где-то оставить место и для понимания того, что и аналитик и пациент являются двумя реальными людьми, в равной степени достигшими статуса взрослого человека и состоящими друг с другом в личных отношениях. Я задумываюсь над тем, не являет­ся ли это временами полное, пренебрежение к данной стороне во­проса причиной некоторых враждебных реакций, которые мы полу­чаем от наших пациентов, и которые мы склонны приписывать ис­ключительно «чистому переносу» (A. Freud, 1954). Анна Фрейд предупреждает, что «технически такие мысли являются провокационны­ми и к ним следует относиться с осторожностью».

Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987) отмечают, что «влия­ние аналитика и используемых им приемов лечения на развитие у пациента негативных и эротизированных переносов упоминается часто, но обычно вскользь... И это несмотря на повсеместное при­знание того, насколько сильно негативные переносы — это же яв­ляется справедливым и для эротизированных переносов — зависят от контрпереносов, техники лечения и теоретической позиции са­мого аналитика».

(3) Сопротивления, имеющие своим источником вторичные выгоды (обсуждалось Фрейдом).

(4) Сопротивления супер-эго, в том виде, как их описал Фрейд. Более поздние открытия в области психоанализа, в особенности те, которые были сделаны под влиянием работ Фэрберна по выяснению связей между объект-отношениями и сопротивлением, привели к тому, что теоретики в области объект-отношений все больше отхо­дят от рассуждений в терминах структуральной теории Фрейда и все чаще рассматривают интрапсихическую жизнь в терминах внутренних объект-отношений. Сопротивление супер-эго рассматривается теоретиками объект-отношений в контексте связи и взаимодействия с интернализованной критической или даже преследующей фигурой. Связь между внутренними объект-отношениями и психоаналитическим лечением прекрасно описана Фэрберном (Fairbairn, 1958), который указывает, что «психоаналитическое лечение, в некотором смысле, превращается в борьбу, которая, со стороны пациента, имеет цель ангажировать свои отношения с внутренним миром с помощью переноса, а со стороны аналитика выливается в решимость последнего пробить брешь в этой замкнутой системе и создать усло­вия, при которых пациент будет вынужден принять в рамках психоаналитического лечения открытую систему внешней реальности». Кернберг (Kernberg, 1985) высказывает аналогичную мысль в своих рассуждениях о характере пациента, когда говорит в связи с пониманием характера пациента, что связанные конфликтом интернали­зованные объект-отношения могут реактивироваться в переносе, в результате чего защитные реакции характера становятся сопротивлениями переносу.

Не может быть сомнения в том, что ощущение безопасности достигается через внутреннее взаимосоответствие самости и ее объ­ектов, хотя такое соотношение может оказаться и источником болезненных ощущений. Следовательно, автономное существование организованных внутренних отношений должно иметь следствием изменение сопротивления посредством анализа. (Sandier, 1990a, 1990b).

(5) Сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранных приемов лечения. С такими сопротивлениями можно справиться в ходе нормального курса лечения, если аналитик и пациент понимают источники такого сопротивления. Если же такое понимание отсутствует, то возможен срыв лечения или же его продолжение на основе притворного со­гласия со стороны пациента (Glover, 1965; Greenson, 1967).

(6) Сопротивления, связанные с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в его отношениях с людьми, занимающими важное место в его окружении (Freud, 1916—1917; Gill, 1988, Stone, 1973). Так, страдающий мазохизмом и занимающий подчиненное положение в браке супруг (супруга), может оказывать сопротивление попыткам психоаналити­ка вскрыть ситуацию и попытаться изменить ее, поскольку это пос­тавило бы под угрозу существование такого брака.

(7) Сопротивление, возникающее из боязни вылечиться и потерять в результате этого возможность общения со своим аналитиком. Многие пациенты продолжают посещать психоаналитические сеансы из-за тайного удовлетворения, которое они извлекают из процедуры психоанализа, особенно в ситуациях, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, зани­мающим в его жизни значительное место. Так, пациент может бессознательно воссоздать из прошлого отношение к психоаналитику как к одному из своих родителей, исполняющему роль защитника или кормильца, в результате чего может возникнуть сопротивление излечению, основанное на страхе разрушить эти отношения. Такие пациенты могут давать рецидивы в случае, когда речь заходит об окончании лечения, но такая ситуация неоднозначна негативной терапевтической реакции (глава 8).

(8) Сопротивления, связанные с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента (Abraham, 1919). Появление такого вида сопротивления особенно часто наблюдается при лечении пациентов, у которых появление чувства стыда становится мощным стимулом для возникновения защитных импульсов. Такие пациенты могут ис­пытывать сложности в ситуациях, где им приходится переносить вос­становление в ходе лечения тех или иных аспектов раннего детства, поскольку они рассматривают эти аспекты как нечто постыдное.

Еще в 1919 году Абрахам писал о проблеме некоторых пациентов, проявлявших упорное сопротивление анализу путем контроля своих ассоциаций. Личность таких пациентов, в значительной степени но­сящая черты нарциссизма, позволяет им бросать вызов психоанали­тику, прикрываясь внешней готовностью подвергнуться психоанали­тическому лечению. Согласно Абрахаму, работе психоаналитика препятствует то, что нарцистическая любовь пациента к себе не может быть удовлетворена, вследствие чего здесь не может устано­виться нормально действующий положительный перенос. Абрахам указывает на то, что анализу сопротивления у пациентов, демонстри­рующих нарцистические тенденции, и у пациентов с тяжелыми рас­стройствами личности с пограничной патологией, уделяется все боль­шее внимание (Abraham, 1974; Boschan, 1987; Kernberg, 1988). Осо­бенно значительными в этой области представляются работы Мела­ни Клейн (Klein, 1946, 1957), Розенфельда (Rosenfeld, 1965b, 1971) и Когута (Kohut, 1971, 1977, 1984).

 

Розенфельд высказывает предположение о том, что изучать сопро­тивления у пациентов с чертами нарциссизма можно «лишь с по­мощью детального, тщательного анализа регрессии и зависти в контексте аналитических трансферентных отношений с интерпретацией связанных с ними проявлений мании преследования, проецируемой на психоаналитика» (Vianna, 1974). Кернберг (Kernberg, 1988) про­слеживает последствия нарцистических импульсов с точки зрения те­ории объект-отношений и, говоря об анализе сопротивлений у па­циентов с нарцистической структурой личности, заявляет: «Появле­ние в переносе различных черт патологически всемогущей самости и соответственно этому объект-представлений восхищения, обесце­нивания или страха может привести к постепенному прояснению ком­понентов интернализованных объект-отношений, приведших к кон­денсации всемогущей самости на базе образующих последнюю ре­альной самости, идеальной самости и идеальных объект-представлений». Многие аналитики сегодня придерживаются того взгляда, что нарцис­сизм не следует противопоставлять объект-отношениям и что его скорее следует понимать в терминах весьма специфических типов внутренних объект-отношений, включая отношение индивида к своей самости.

(9) Сопротивление необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации (отказу от прошлых адаптивных ре­шений, включая невротические симптомы), обусловленное обстоятельствами, в которых эти способы и решения подлежали «разучи­ванию» или «угашению». Такой процесс «затухания», «угашения», «разучивания» требует времени и является существенной частью процесса проработки (Гл. 12). Включая в себя так называемое «ид-сопротивление», проработка охватывает также и более организован­ные и контролируемые аспекты личности (эго и супер-эго). В пос­ледние годы все больше внимания уделяется (например, Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) сопротивлению, направленному против «ин­теграции пережитого, а не против явно и эксклюзивно инфантиль­ного или против прошлого» (Stone, 1973). Это можно соотнести и с мнением Эриксона (Erikson, 1968) о том, что существует «сопротив­ление идентичности», основанное на нежелании утратить ощущение идентичности, связанное с представлением о собственной самости. Чем слабее организована самость пациента, тем больше угроза, а, следовательно, тем сильнее и сопротивление. В подобном ключе Огден (Ogden, 1983) обсуждает то, как пациент сопротивляется из­менению внутренних объект-отношений перед лицом текущего жиз­ненного опыта. И, наконец, сопротивление может быть использова­но пациентом как способ контроля «дистанции» между ним и ана­литиком с тем, чтобы помешать утрате контроля, приводящей к ос­лаблению чувства безопасности (см. Sandler, 1968; Thomae & Kaechele, 1987). Хотя многие психоаналитики (например, Fenichel, 1941) упор­но отказываются принять ид-сопротивление в качестве жизнеспособ­ного понятия, другие (например, Frank, 1985; Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) придерживаются мнения о том, что ид-сопротивле­ние может быть отражением количественных изменений интенсив­ности инстинктивных влечений.

(10) Сопротивления, связанные с характером, описанные Вильгель­мом Рейхом (Reich, 1928, 1929, 1933). Данный вид сопротивлений объ­ясняется «устойчивостью» черт характера, которые могут удерживать­ся пациентом даже после того, как породившие эти черты первона­чальные конфликты сгладились или исчезли. Эти черты не вызыва­ют у пациента чувства угнетения, а потому являются для него приемлемыми. Боески (Boesky, 1985) высказал мысль о том, что по­нятие сопротивления характера должно быть оставлено вообще и что «рассматривать сопротивления характера как нечто специфическое, отличное ото всех других видов сопротивлений означает вносить в данную проблему лишнюю путаницу». С другой стороны, Кернберг (Kernberg, 1980a) решительно выступает за сохранение данного по­нятия и подчеркивает значение учета таких сопротивлений при оценке анализируемости ситуации.

Сопротивления, являющиеся результатом неизменяемых сторон структуры характера пациента, несомненно, имеют большое значе­ние при проведении анализа. Сандлер (Sandler, 1988) выдвигает мысль о том, что незыблемая «горная порода» пациентов (Freud, 1937с) может рассматриваться как «специфическая психобиологическая ос­нова, в значительной степени включающая в себя структуры, созданные специфическим развитием индивида в специфических взаимо­отношениях между ним и его окружением, в особенности, как ре­зультат взаимодействия младенца с лицом, осуществляющим о нем заботу. Конечно, это ставит пределы тому, чего можно достичь с по­мощью психоанализа... Пренебрегать такими факторами и рассмат­ривать любую ситуацию как поддающуюся анализу — не самый луч­ший способ для психоаналитика. К этому имеет отношение и вы­двинутое Анной Фрейд понятие ограничения эго. Она (Sandler & А. Freud, 1985) говорит:

 

«Ограничение эго имеет дело с неприятным воздействием, вызы­ваемым связанным с внешней средой опытом. Идея состоит в том, что после того, как ребенок однажды испытывает опыт, вызыва­ющий подобные последствия, самой естественной реакцией для него является нежелание попасть в такую же ситуацию еще раз. Такое поведение ни в коем случае не является проявлением ра­боты невротического механизма, — в действительности это один из механизмов, который помогает нам построить свою индивиду­альность. С самых ранних времен существования человека им руководила тенденция избегать неприятного, и, в конце концов, кому может понравиться испытывать неприятные ощущения? Наше эго подсказывает нам, что есть и другие вещи, которые мы могли бы делать вместо того, чтобы испытывать неприятности».

 

Роль сопротивления при анализе у детей подробно обсуждается в работе Сандлера, Кеннеди и Тайсона (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). Они отмечают, что при анализе ребенка «необходимо искать сопротивления коммуникациям и кооперированию вообще, а не со­противления свободным вербальным ассоциациям».

Хотя два последних вида сопротивления, очевидно, связаны меж­ду собой и могут считаться формами «вторичных преимуществ», основа сопротивления отлична от того, что обычно считается «вто­ричным преимуществом». Высказывалось предположение, что адап­тивное решение, — будь то невротический симптом, черта характе­ра или какой-то другой способ функционирования, — может быть усилено (и, таким образом, может вызвать сопротивление каким-либо изменениям, как только исчезает «первичное преимущество») из-за того, что предсказуемость такого способа адаптации и его до­ступность в качестве метода функционирования способствуют упро­чению у пациента чувства безопасности (Sandler, 1960a). Это явле­ние описывалось Сандлером и Иоффе (Sandler & Joffe, 1968) и свя­зывалось ими с устойчивостью («живучестью») психологических струк­тур, рассматриваемых как паттернизированные аспекты поведения (поведенческие схемы, стереотипы). Они отмечают:

 

«Некоторые структуры могут формироваться для разрешения над­вигающегося конфликта. Но они могут удерживаться и использо­ваться для поддержания чувства безопасности пациента даже после того, как первоначальные импульсы, способствовавшие выработ­ке данной структуры, уже перестали действовать. Возможно, что такие структуры наиболее легко поддаются изменению через бихевиориальную (поведенческую) терапию. Таким путем невроти­ческий симптом (и содействующие ему структуры) может быть направлен, например, к разрешению угрожающего конфликта между инстинктивным желанием и внутренними (супер-эго) стан­дартами индивида. Но тот же симптом может действовать точно также и в последующем, уже как средство упрочения чувства без­опасности, и, если здесь возможны и доступны другие способы достижения чувства такой безопасности, то может быть вырабо­тано и использовано другое, более приемлемое решение, а исполь­зование прежней структуры (симптоматической) замедлено и уга­шено... Все системы и техники психотерапии (включая поведен­ческую) изобилуют потенциально альтернативными решениями, обеспечивающими соответствующую безопасность, и они могут быть использованы пациентом».

 

Никто из психоаналитиков не подвергает сомнению что важной частью психоаналитического процесса должны быть разъяснение психоаналитиком пациенту его сопротивлений и попытка заставить его рассматривать их как препятствия, которые необходимо осознать и преодолеть. Это может оказаться отнюдь не легкой задачей, пос­кольку пациент обычно прибегает ко всевозможным попыткам оп­равдать свое сопротивление и рассматривать его как естественно следующее из текущих обстоятельств. Пациент может бессознатель­но считать успешное проведение психоаналитического процесса уг­розой безопасности невротическому равновесию, которое ему уда­лось установить. Эта угроза может быть столь велика, что он может проявить собственное сопротивление путем «бегства к здоровью» и оправдать прекращение лечения тем, что симптомы, по крайней мере на какое-то время, исчезли. Страх перед последствиями психоана­лиза может оказаться столь сильным, что он перевесит первичные и вторичные достижения, «вырученные» из симптомов. Механизмы, с помощью которых может осуществляться «бегство в здоровье», на наш взгляд, изучены недостаточно, но кажется вероятным, что этот процесс может иметь место, когда вторичные выгоды от болезни сыграли важную роль в поддержании симптомов после того, как первичные выгоды от симптомов уменьшились или исчезли совсем. «Бегство в здоровье» следует отличать от отрицания симптомов, ко­торое также может быть использовано для оправдания прекращения лечения в случае, когда вызываемые лечением сопротивления пере­вешивают значение союза ради выздоровления.

Хотя сопротивление изначально рассматривалось в терминах со­противлений пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, ясно, что это понятие вскорости расширилось, в результате чего в него оказались включенными все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. В психоанализе и психоаналити­ческой психотерапии сопротивления преодолеваются с помощью интерпретаций, осуществляемых психоаналитиком, и других приемов (гл.10). Форма и контекст сопротивления стали рассматриваться как полезный источник информации для психотерапевта. Такой взгляд на сопротивление позволяет вывести данное понятие за пределы психоанализа во все виды лечения, и мы можем наблюдать проявление сопротивления даже в обычной медицинской практике, в виде забы­ваемой пациентами необходимости визитов к врачу, недопонимания его указаний, стремления прервать лечение и тому подобного. Раз­личные методы лечения могут стимулировать разные источники со­противления, и этим объясняется то, что один метод может быть с успехом применен при лечении конкретного пациента, в то время как другой не дает никаких результатов. В действительности, неко­торые методы лечения, возможно, обязаны своим успехом тому, что они не затрагивают определенные источники сопротивления, тогда, как другие, что не менее очевидно, не приносят результатов, пос­кольку при их применении плохо учитывается возможное сопротив­ление. Но во всех этих ситуациях само сопротивление может ока­заться источником полезной информации.

 

ГЛАВА 8.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (НТР).

 

Клиническое понятие негативной терапевтической реакции было включено в термины, обсуждаемые в данной работе, по ряду при­чин. Это понятие занимает важное место в истории психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (Freud, 1923b) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чув­ства вины» и для доказательства существования того, что он пред­ставлял как особый ментальный механизм — супер-эго. Негативная терапевтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформули­ровал Фрейд, на эту тему написано весьма немного. В отличие от таких понятий как перенос (главы 4 и 5) и отреагирование (глава 9) термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клиничес­кого психоанализа. Это весьма удивительно, поскольку его, по-види­мому, было бы легко применить без всяких изменений к широкой сфере клинических ситуаций.

Явление НТР в психоаналитическом лечении впервые было опи­сано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (Freud, 1923b):

 

«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфичес­ки во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает на­дежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлет­ворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они про­являют признаки недовольства, и при этом их состояние неизмен­но ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над ле­чащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются, — приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения, и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезнен­ное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение».

 

Фрейд связывает это явление с действием того, что он рассмат­ривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря го­лосу совести пациента (аспект супер-эго). В этих случаях болезнь можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздо­ровления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациен­тов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невы­носимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смыс­ле состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознательных же­ланий, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутрен­не запрещено.

Фрейд недвусмысленно связывал НТР с бессознательным чувст­вом вины и, хотя он утверждает, что чувства не могут адекватно описываться как «бессознательные» (Freud, 1923b, 1924с), тем не менее он считал, что те же факторы, которые вызывают осознанное чув­ство вины, могут действовать и вне сферы осознаваемого и что по­нятие «бессознательного чувства вины» является полезным, несмотря на все философские и семантические возражения против него. В «Экономической проблеме мазохизма» (Freud, 1924) Фрейд добавля­ет, что «бессознательное чувство вины, ведущее к НТР, в некото­рых случаях может усиливаться скрытой тенденцией к мазохизму (Loewald, 1972, обсуждает роль так называемого инстинкта смерти в контексте мазохизма и НТР). Все это добавляется к страданиям, связанным с болезнью, и увеличивает сопротивление выздоровлению. Фрейд предполагает, что «страдание, вызванное неврозами, — это именно тот фактор, который способствует развитию тенденции к ма­зохизму» и добавляет, что «в противоположность всякой теории и ожи­даниям... невроз, который сопротивляется какому бы то ни было те­рапевтическому воздействию, может исчезнуть, если человек, подвер­женный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органи­ческим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...». Далее в той же статье — и это следует отме­тить — Фрейд заявляет, что идея бессознательного чувства вины чрез­вычайно трудна для объяснения пациенту и, по существу, некоррек­тна с точки зрения психологии. Он замечает, что сложившаяся си­туация удачна в смысле объяснения «потребностью наказания». В 1923 году Фрейд поясняет, что когда НТР основывается на «заим­ствованном» чувстве вины, может быть достигнут блестящий тера­певтический эффект. Под «заимствованным чувством вины» Фрейд подразумевал вину, перенятую у объекта любви путем идентифика­ции с виной этого объекта. Данное явление более подробно и дина­мично было исследовано Леви (Levy, 1982).

Фрейд, таким образом, использовал понятие НТР как описатель­но, так и в качестве объяснения. Им описано конкретное клиничес­кое явление, а именно ухудшение состояния пациента, наступающее вслед за вселяющим надежду переживанием (например, после того, как психоаналитик выразил удовлетворение по поводу успеха анали­тической работы или сам пациент осознал, что в результате интер­претации какой-то проблемы был достигнут определенный прогресс). Это происходит тогда, когда, судя по всему, следовало бы ожидать наступления чувства облегчения у пациента. С другой стороны, он рассматривал НТР как объяснение клинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, проявляющейся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния вместо его улуч­шения и нацеленной на уменьшение чувства вины, вызванного этим улучшением.

Фрейд считал, что эта реакция служит в анализе характеристикой определенного типа пациента, и интересно, что за несколько лет до этого он описывал тот же механизм в совершенно другом контекс­те. В 1916 году он включил в описание ряда различных типов харак­тера тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому приходят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осу­ществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создается впечатление, что они просто оказались не в состоя­нии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-следственной связи между их успехом и фактом заболевания, конечно, не могло идти и речи». Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовни­ком, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отношений. Когда же, наконец, их брак был зарегистрирован, здоровье ее оказалось сильно подорван­ным — у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит так­же случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно ле­леял желание занять место директора, которое, кстати, было заня­то человеком, во многом способствовавшим учителю в его професси­ональном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял ди­ректорское кресло, его одолело чувство сомнения по поводу со­бственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся не­сколько лет. (Фрейд цитирует в качестве примеров леди Макбет, а также Ребекку Вест из пьесы Ибсена «Росмерсхольм»), «Аналити­ческая работа, — говорит Фрейд, — легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым из­менением обстоятельств» (Freud, I916d).

В ранний период развития психоанализа литература, посвященная НТР, была относительно скудной. В. Рейх (Reich, 1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного пе­реноса, а в статье Файгенбаум (Feigenbaum, 1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако, в двух других статьях, опубликованных позже (Riviere, 1936; Horney, 1936) делается попыт­ка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрей­дом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных меха­низмов.

В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продол­жает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно под­дающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некото­рых типов пациентов (Глава 3).

В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начи­нается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесе­ны лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучше­му. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действи­тельно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется — отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т.д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает оп­ределенное облегчение, за которым наступает прекращение улучше­ния, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и воз­можностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лече­ние, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».

Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа — с определенными «мазохистскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоана­литиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности) может принимать следующие пять форм. Они не всегда присутствуют, неодинаково ярко выражены и могут проявлять­ся в различных комбинациях.

 

1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых — при этом к честолюбию у них при­мешивается изрядная доля агрессивности. Они часто — наряду с горечью   собственного проигрыша — выражают свою враждебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему моральный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.

2) Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.

3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения — хотя и весьма преходящее, — и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улучшение — это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опа­сается, что если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатываются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затормозить процесс выздоровления или даже остановить его.

4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.

5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

 

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимос­ти. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых ле­жат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарцис­сизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта ре­акция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состоя­ния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.

Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксаль­ная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемон­стрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлени­ями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).

 

«Ее молчание и нежелание пойти на контакт во многом объяс­нялись намерением спровоцировать мой гнев. В то время я не обладал достаточным опытом, и иногда не мог скрыть своего раз­дражения, проявлявшегося в моих замечаниях или в тоне моего голоса. Всякий раз, когда это имело место, она расслаблялась, и следующий сеанс обычно оказывался «успешным» — она нормаль­но реагировала на вопросы, в результате чего удавалось получить новые полезные данные. Я объяснял происходящее тем, что, проявляя свое негодование, я невольно способствовал удовлет­ворению ее потребности к наказанию...»

 

До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что доба­вили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствова­ли лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие не­правильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие — в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухуд­шению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения мно­гих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции паци­ента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психоте­рапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положи­тельной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухуд­шение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативис­тской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мсти­тельной агрессивности и жажды противоречия.

Наблюдается все шире распространяющаяся тенденция связывать происхождение НТР с трудностями в отношениях раннего периода жизни пациента. Ряд авторов (например, Asch, 1976; Lampl-de-Groot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекают внимание к тому, что предрасположение к этой реакции наблюдается у паци­ентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутрен­не подавленным образом матери, одновременно (амбивалентно) лю­бимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani, 1981) пи­шет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоци­ируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями ран­него детства, играет важную роль в появлении негативной терапев­тической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазо­хистский характер, являть эффект само-наказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объ­ектом (Loewald, 1972). Неспособность пациента индивидуализировать­ся и отделить себя от людей, с которыми связаны детские пережи­вания, — вот то явление, на которое в последние годы стали обра­щать внимание некоторые авторы (например, Mahler, 1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975). В некоторых работах при рассмотрении НТР в качестве шкалы отсчета используется фактор отделения-индиви­дуализации (например, Valenstein, 1973; Asch, 1976; Grunert, 1979; Roussillon, 1985).

Аш (Asch, 1976), описывая НТР, привлекает внимание к связи меж­ду существованием мазохистских отношений в детстве и получени­ем нарцистического удовлетворения:

 

«Пациент, детство которого проходило под эгидой родителя, идеализировавшего страдания с отсутствием удовлетворения, и который впоследствии интроецировал эти аспекты образа лю­бимого родителя, будет проявлять тенденцию к сопротивлению улучшениям в ходе анализа и особенно к сопротивлению интерпретациям, способным удалить препятствие к удовольствиям. Как только система морали интегрирована, соблюдение ее не только устраняет чувство вины, оно также дает нарцистическое удовлетворение, получение которого может стать целью само по себе».

 

Хотелось бы добавить, что пациент может ощутить страх утраты так называемого «нарцистического всемогущества», потерю ощуще­ния, что он является хозяином в собственном доме, если он при­мет улучшения, наступившие в результате интерпретации. Ибо та­кое улучшение означает потерю независимости и самоконтроля, что, в конечном счете, приводит к утрате самоуважения (Kernberg, 1975; de Saussure, 1979; Brandschaft, 1983).

Когуг, развивая свою теорию психологии самости, пришел к вы­воду, что пациент, страдающий нарциссизмом, испытывал в раннем детстве «дефицит» в своих объект-отношениях, а Брандшафт, вслед за Когутом, связывает НТР с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Он пишет о потребнос­ти пациентов с уязвимой самостью поддерживать связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура, и считает, что именно это и лежит в основе НТР.

Проявление НТР у пациентов, склонных к депрессии, становится темой ряда публикаций, начиная с 1936 года (Riviere, 1936; Horney, 1936; Gero, 1936; Lewin, 1950—1961; Olinick, 1970). Отмечается, что для некоторых пациентов, как это ни парадоксально, успех в лечении представляется отходом от или утратой «идеального» состояния, свя­занного с определенными жесткими требованиями совести. Вероят­но, именно с этой потерей «идеального» состояния и связано появле­ние депрессии (Sandler & Joffe, 1965). Дальнейшая, хотя и не столь прямая связь между НТР и депрессивным состоянием, может быть прослежена, судя по нашему собственному клиническому опыту, до появления у ряда пациентов, склонных к такой реакции, симптомов, направленных на то, чтобы уклониться или помешать наступлению депрессивного состояния. Появление таких симптомов описано в литературе в связи с появлением психогенных болей (Sandler & Jof­fe, 1967).

Со времени публикации книги Мелани Клейн «Зависть и благо­дарность» (Klein, 1957) все большее значение в развитии и патоло­гии придается зависти и связанной с ней деструктивностью. Подчеркивается роль зависти в появлении НТР у пациентов, страдающих нарциссизмом и с пограничными состояниями (Begoin & Begoin, 1979; Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1975; Segal, 1983; Spillius, 1979). Па­циент может завидовать способности аналитика делать правильные интерпретации и негодовать по этому поводу и, как следствие этого, испытывать желание разрушить власть аналитика, проявляя НТР. Ин­тересно отметить, что это напоминает идею, выдвинутую Хорни в 1936 году. Кернберг (Kernberg, 1975) пишет о том, что пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание нанести поражение аналитику, «подорвать усилия других людей помочь им, даже и в тех случаях, когда им самим угрожала бы гибель в ходе этого процесса».

Баранджер (Baranger, 1974) дает хорошее изложение взглядов Ме­лани Клейн на НТР:

 

«В своей работе «Зависть и благодарность» Мелани Клейн при­водит доводы в пользу того, что в основе НТР всегда лежит за­висть, ибо проблема НТР всегда возникает именно в тот момент, когда аналитик обретает уверенность в том, что он понимает па­циента, а последний разделяет эту уверенность. С помощью НТР анализируемый разрушает успех аналитика и одерживает над ним верх. Это последний плацдарм пациента, ведь в конце концов он все-таки оказывается в состоянии нанести удар психоаналитику, хотя бы даже и ценой собственной неудачи».

 

В предыдущих главах акцент делался на межличностных аспектах аналитической ситуации. Рассматривая НТР, Олайник (Olinick, 1970) пишет, что «хотя НТР можно рассматривать в терминах интрапси­хических, относящихся к одному лицу, в действительности для ее воз­никновения требуется присутствие еще одного лица... НТР подразу­мевает поиски другого лица, который смог бы выступить в роли на­казующего». Это высказывание, очевидно, подразумевает аналитичес­кую ситуацию, в которой могут возникнуть контрпереносные реак­ции у аналитика (глава 6). Олайник пишет, что «контрпереносы про­исходят у всех психоаналитиков и имеют тенденцию появляться в ответ на возникновение у пациента НТР». Переносные и контрпе­реносные аспекты этой реакции привлекают внимание многих авто­ров (Asch, 1976; Limentani, 1981; Loewald, 1972; Olinick, 1964, 1970; Spillius, 1979). Негативные терапевтические реакции могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергать испытанию его ана­литическую нейтральность и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию у аналитика на поведение пациента. Лангс (Langs, 1976) указывает на то, что обычно при анализе пациент реагирует на интерпретацию та­ким образом, что она получает статус ценностной для аналитика. В случае же НТР, однако, пациент подрывает ситуативную динамику, лишая интерпретацию какой-либо ценности для психоаналитика.

Поскольку склонности к НТР связаны скорее со свойствами ха­рактера индивида и не являются ситуативным действием в психо­аналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспекти­ву выздоровления или успеха вполне возможна и в других клиничес­ких ситуациях. Ее появления можно ожидать у пациентов в любой области медицины; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реак­ции на собственные успехи и достижения.

Следует отметить, что есть и другие причины ухудшения состоя­ния пациента в ситуациях, когда было достигнуто его заметное улуч­шение, и все это может не подпадать под понятие «НТР» в том виде, в каком ее описал Фрейд. Например, в период завершения лечения может произойти временное возвращение симптомов заболевания. Это может иметь место и в других лечебных ситуациях, помимо ле­чения психоанализом, например, когда с больным обсуждается вы­писка из больницы или прекращение курса лечения в поликлинике. В некоторых случаях это может объясняться выработавшейся в ходе печения зависимостью больного от врача. Другая причина этого — страх возвращения болезни после прекращения лечения, который реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса лече­ния.

НТР представляется авторам четко проявляющимся клиническим явлением, наступление которого не обязательно связано с ошибоч­но выбранным методом лечения или неудачными действиями лечащего врача. Мы вновь подчеркиваем, что в ухудшении состояния пациента может быть замешано множество причин, которые не имеют отношения к НТР.

Понимание механизма этой реакции и конкретного типа характе­ра, склонного к ее нахождению, имеет широкое клиническое при­менение. Так, например, оно может заставить врача проявить осо­бую осторожность, когда он собирается предложить «отдохнуть» па­циенту, подверженному депрессивным состояниям и испытывающе­му чувство вины, в манере реагировать которого очевидна склонность к НТР. Появившееся в результате чувство вины такого пациента может спровоцировать сильные боли и наступление депрессии, вплоть до суицидальных попыток.

В психоаналитической литературе, посвященной рассматриваемо­му вопросу, вырисовываются два направления использования поня­тия НТР. Первый из них состоит в затуманивании специфических особенностей данной реакции и связывании ее с более общими ви­нами сопротивления и «негативистскими установками» или с мазо­хизмом в его разнообразных формах. Хотя благодаря такому подхо­ди было улучшено наше понимание сопротивления, специфичность )той реакции состоит в том, что это процесс, подразумевающий в том или ином варианте «шаг вперед», а затем — отступление назад. Мы придерживаемся мнения, что необходимо проводить различие между рассматриваемой реакцией и общим понятием сопротивления и сохранить термин «негативная терапевтическая реакция» в том его значении, которое ему изначально придавал Фрейд, описывая его как двухступенчатый процесс. Однако Руссильон (Roussillon, 1985) доста­точно убедительно показал, что НТР состоит не из двух стадий, а из трех. Это — (1) улучшение состояния пациента, ведущее к (2) выра­жению аналитиком своего удовлетворения по поводу (1), вслед за которым наступает (3) ухудшение состояния пациента. При этом сама реакция рассматривается как явление переноса. Мы, конечно, можем размышлять о том, что отдельные фазы НТР могут совер­шенно отдельно от любой другой патологии отражать переживания детства, связанные с поощрением, ожиданием или оптимизмом, за которыми так или иначе следовало разочарование.

Другое направление развития НТР состоит в том, чтобы расши­рить понимание его динамики и патологических факторов, помимо чувства вины. Как мы показали в этой главе, существует множество различных причин для возникновения НТР. Поэтому, хотя термин «негативная терапевтическая реакция» следует сохранить для описа­ния конкретной реакции, сведение объяснения этой реакции к дейст­вию чувства вины, конечно, слишком сужает сам термин.

 

ГЛАВА 9.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ.

 

Из всех клинических понятий, рассматриваемых в данной книге, отреагирование (acting out), вероятно, подверглось наибольшему смысловому изменению и расширению с тех пор, как оно было впер­вые использовано Фрейдом (Atkins, 1970; Boesky, 1982; Erard, 1983; Freud, 1905e[1901]; Holder, 1970; Infante, 1976; Langs, 1976; Thomae & Kaechele, 1987). Блос (Bios, 1966) пишет о неразберихе, связанной с этим понятием, так:

 

«...Само использование понятия «отреагирование» перегружено различными значениями и ссылками. Достаточно четкое опреде­ление этого термина, сформулированное тридцать лет назад, когда отреагирование в процессе анализа признавалось законной ана­лизируемой формой сопротивления, к настоящему моменту ока­залось значительно расширенным, в результате чего в него были включены различные виды отклоняющегося (деликвентного) по­ведения, различные патологии и импульсивные действия. Такое расширение понятия фактически привело к его терминологичес­кой непригодности. Теперь я ощущаю себя человеком, пробира­ющимся наощупь сквозь подлесок разросшегося понятия в поис­ках просвета для более широкого обзора».

 

В настоящее время существует тенденция (среди психоаналити­ков и других исследователей) включать в этот термин целый ряд импульсивных, антиобщественных, представляющих социальную опасность действий, часто безотносительно к ситуации, в которой такие действия возникают. Иногда это понятие используется в уни­чижительном смысле для выражения неодобрения действиям паци­ентов и даже своих коллег. Анализ опубликованной за последнее вре­мя литературы на эту тему показывает значительное разнообразие в использовании этого термина. Единственным на наш взгляд звеном, объединяющим это разнообразие, является согласие авторов отно­сительно того, что рассматриваемое ими явление, называемое «от­реагированием», имеет бессознательные детерминанты.

Путаница с употреблением понятия «отреагирование» связана в настоящее время отчасти и с переводом самого немецкого слова, первоначально использованного Фрейдом. В 1901 году в работе «Пси­хопатология обыденной жизни» Фрейд употребил разговорный немецкий глагол «handeln» (действовать) в описании «ошибочных» дейст­вий или парадоксов, которые, как можно было предположить, име­ли бессознательный смысл. В 1905 году, однако, описывая историю болезни своей пациентки по имени Дора, он применил в конкрет­ном техническом смысле слово «agieren», также означающее «дейст­вовать», но с несколько более эмфатическим (выразительным) подтекстом. «Agieren» было переведено на английский как «acting out» — «действие наружу». Возможно, этот перевод и, в частности, добавле­ние частицы «out» — «наружу» — способствовали изменению значе­ния этого термина в английской и американской литературе. Так, Беллак пишет: «Фрейд впервые использует понятие «отреагирование» в работе «Психопатология обыденной жизни» (здесь Беллак смешивает термины «handeln» и «agieren»). Далее он описывает почти все типы клинически важных действий как ту или иную разновидность «отреа­гирования» (1965). Приравнивание «handeln» и «agieren» можно об­наружить также у Гринейкр (Greenacre, 1950) и Рексфорда (Rexford, 1966).

Пациентка, которую Фрейд называет Дорой, прервала лечение после трех месяцев и, анализируя впоследствии данный случай, Фрейд объясняет этот внезапный срыв тем, что он не сумел заметить перенос на него пациенткой своих чувств по отношению к сыгравше­му в ее жизни в прошлом значительную роль господину К.. Фрейд пишет: «Этот перенос застал меня врасплох. Из-за некоторых качеств во мне, напомнивших Доре господина К., она отомстила ему за то, что, как она считала, он обманул и покинул ее. Таким образом, она отреагировала существенную часть своих воспоминаний и фантазий вместо того, чтобы дать возможность выявить их во время лечения» (Freud, 1905e [1901]). Здесь отреагирование было связано с перено­сом и с сопротивлением и рассматривалось как замена воспомина­ний. Пациентка не вспомнила прошлое и не проявила его в своих свободных ассоциациях, а вместо этого отыграла саму память.

Наиболее подробное обсуждение этого понятия содержится в пос­вященной технике психоанализа статье Фрейда «Воспоминания, повторения и проработка» (Freud, 1914g). Здесь отреагирование очень близко связано с ситуацией клинического психоаналитического ле­чения. Как и в случае с Дорой, отреагирование использовано для обозначения действий, которые пациент производит как субституцию своих воспоминаний: «...пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями. Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия — он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет... Например, пациент не обнаруживает воспо­минаний о том, что когда-то возмущенно и критически относился к власти родителей, вместо этого он направляет свое возмущение и иронию на лечащего врача».

Далее, Фрейд делает предположение, что отреагирование есть один из способов запоминания, проявляющийся во время психоанализа. Он обращает внимание на то, что перенос также может рассматривать­ся как «частица повторения», и что перенос и отреагирование есть одно и то же, когда пациент повторяет прошлое таким образом, что вовлекает в него и личность психоаналитика (например, когда паци­ентка влюбляется в аналитика). Однако он также связывает отреа­гирование с сопротивлением. «Чем сильнее сопротивление, тем бо­лее интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания... Если по мере прохождения анализа перенос становится враждебным или не в меру интенсивным и, следовательно, нуждается в подавлении, воспоминания немедленно оборачиваются отреагированием».

Фрейд различает отреагирование в аналитической ситуации и вне анализа. Обе эти формы рассматриваются как следствие аналитичес­кой работы и лечебной ситуации. Внутри анализа перенос дает воз­можность для отреагирования, и это может быть единственным спо­собом, когда подавленные воспоминания с самого начала находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа свя­зано с потенциальной опасностью и для лечения, и для пациента, но зачастую его совершенно невозможно предотвратить, и вмеша­тельство в таком случае не всегда желательно. Фрейд замечает при этом, что аналитик пытается защитить пациента от возможных пос­ледствий, связанных с отреагированием, заставляя последнего обе­щать, что во время лечения тот не будет принимать никаких важ­ных решений, могущих повлиять на его жизнь. Он добавляет, одна­ко:

 

«... в то же самое время психотерапевт стремится сохранить лич­ную свободу пациента в той мере, в какой это совместимо с та­кими ограничениями — он также не мешает и осуществлению ма­ловажных намерений пациента, даже если они и достаточно не­лепы — не следует забывать, что фактически только благодаря собственному опыту и ошибкам человек учится действовать ос­мысленно. Есть такие люди, которых никто не может удержать во время лечения от участия в каких-то нежелательных предпри­ятиях, и которые лишь впоследствии становятся готовыми и до­ступными для анализа. Иногда также случается, что неподчиненные инстинкты начинают управлять психикой пациента еще до того, как психоаналитик сумел впрячь их в поводья переноса, или узы, связывающие пациента с лечением, оказываются недостаточ­но крепкими и разрываются пациентом в ходе повторяющегося действия» (Freud, 1914g).

 

Поскольку курс лечения психоанализом сейчас является более длительным, чем раньше, просьбы к пациенту воздержаться от при­нятия жизненно важных решений (например, вступления в брак) во время прохождения курса лечения делаются В менее жесткой фор­ме или вообще не делаются.

Взгляды Фрейда по рассматриваемому вопросу остались в значи­тельной мере неизменными и в последних публикациях на эту тему (Freud, 1920g, 1939a, 1940a [1938]) и совершенно очевидно, что он последовательно рассматривал отреагирование как клиническое психоа­налитическое понятие, связанное весьма специфически с психоана­литическим лечением (см. также A. Freud, 1936). Отход от первоначального толкования, изложенного в работах Фрейда, начался в последовавшей психоаналитической литературе достаточно рано, причиной чего явилось несколько факторов. Перечислим некоторые из них.

 

1) Замечания, сделанные Фрейдом, брались вне контекста и ис­пользовались для значительного расширения этого понятия. Рассмат­ривая вопрос о том, что пациент повторяет в условиях сопротивления, Фрейд замечает: «Теперь мы можем попытаться ответить на вопрос, что же на самом деле воспроизводит пациент или что он отыгрывает. Ответ заключается в том, что он повторяет все, что пробилось из источников подавляемого в его манифестную личность, — то, что запрещалось сознанием  и было результатом патологических черт его характера. Он также повторяет в ходе лечения все симптомы своей болезни» (Freud, 1914g). Из вышесказанного не следует делать вывод, что повторение и отреагирование — это одно и то же, хотя отреагирование и является формой повторения. Не следует также считать, что указание Фрейда исключает отреагирование из клинического контекста.

2) Перевод немецкого «agieren» в английское «acting out»* привел к тому, что некоторые авторы ограничивают это понятие отреаги­рованием только вне ситуации аналитического процесса. Это привело к появлению термина «acting in» («в-реагирование») для обозначения некоторых аспектов того, что Фрейд считает относящимся к понятию отреагирования в рамках психоанализа (Zeligs, 1957; Rosen, 1965; Eidelberg, 1968), хотя термин «в-реагирование» употребляется весьма редко.

3) Тенденция расширить психоаналитическую теорию до общей психологии (Hartmann, 1939, 1944, 1964) привела к пересмотру кли­нических понятий и преобразованию их в психологические термины более общего характера. Этой тенденции, безусловно, способствовали неоднократные замечания Фрейда, что явления, наблюдаемые при психоаналитическом лечении, можно наблюдать и вне его. Та­кая попытка придать клиническим понятиям более общий смысл может привести к тому, что они в какой-то степени утратят свою клиническую точность. Этот вопрос уже обсуждался в связи с переносом (глава 4), те же соображения, по-видимому, можно отнести и к отреагированию.

4) Понятие отреагирования было выработано в контексте применения психоаналитического метода в лечении взрослых пациентов, в основном, страдавших неврозом, которые рассматривались как люди, способные придерживаться основных технических правил сво­бодной ассоциации. При использовании психоанализа для лечения больных с серьезными психическими отклонениями, психопатов, под­ростков и детей возникали новые технические проблемы и это при­вело к расширению данного понятия. Из-за сходства между импульсивными аспектами поведения пациентов в вышеуказанных группах и действиями пациентов-невротиков в результате отреагирования (под воздействием психоанализа) возникло сильное искушение считать всякое импульсивное поведение отреагированием  (A. Freud, 1968).

5) Отреагирование рассматривалось Фрейдом как особый вид со­противления, который может иметь нежелательные последствия как для пациента, так и для хода лечения. Видимо, исходя из этого, его коллеги и последователи сделали естественный шаг к тому, чтобы применять этот термин чаще к «нежелательному» поведению в об­щем его понимании, чем к другим видам поведения. Доведя эту тенденцию до крайности, некоторые исследователи стали относить к от­реагированию всякое действие, нежелательное с общественной или моральной точек зрения.

 

Отреагирование рассматривается Феникелем (Fenichel, 1945b) в связи как с явлениями, наблюдаемыми при лечении, так и с импуль­сивными тенденциями, связанными с личностью и патологией ин­дивида. Он сравнивает тенденцию к импульсивным действиям с трав­матическим опытом, переживаемым ребенком в первый год жизни, считая, что этот опыт способствует появлению тенденции реагиро­вать на неприятные ощущения резко и агрессивно. Он делает вывод о том, что травматические переживания в детстве могут привести к настойчивым попыткам одержать верх там, где когда-то человек проявил пассивную покорность в нанесших ему ущерб обстоятель­ствах. Интересно, что Феникель более четко, чем Фрейд, разграни­чивает понятия переноса и отреагирования, заявляя, что тенденция к отреагированию есть функция конкретного индивида и поэтому может рассматриваться в более широком контексте, нежели контекст психоаналитического лечения. Индивиды, проявляющие склонность к отреагированию, совершают его независимо от того, проходят они лечение психоанализом или нет. У всех у них наблюдается

 

«недостаточная способность разграничивать настоящее и прошлое, нежелание учиться, готовность подменять некоторые жесткие мо­дели (схемы) реагирования адекватными реакциями на определен­ные стимулы. Но эти модели реагирования... не обязательно пред­ставляют собой реальные действия, — иногда они проявляются просто в эмоциональном отношении, и мы скорее назовем их «переносом», если такое отношение касается определенных лю­дей, и «отреагированием», если делается вообще что-то, безотносительно в чей адрес».

 

Основное наблюдение Феникеля, — что некоторые люди прояв­ляют более развитую способность выражать свои бессознательные импульсы в действии, нежели другие — представляется интересным, но сохранение им понятия «отреагирование» для таких импульсив­ных действий размывает связь, которая до этого существовала меж­ду отреагарованием и сопротивлением-переносом. Рассматривая от­реагирование таким путем, он фактически разбирал совершенно другую тему, а именно обсуждение характера индивидов, склонных действовать под влиянием импульсов.

Гринейкр (Greenacre, 1950) также считает отреагирование явлением привычки, порождающим особые проблемы в терапевтической «тех­нологии». Она определяет отреагирование как «особую форму памяти, при которой старые воспоминания вновь проигрываются в более или менее организованной и часто лишь слегка завуалированной форме. Это вовсе не четко осознаваемое визуальное или вербальное воспо­минание, здесь отсутствует и сколько-нибудь ясное осознание того, что данная специфическая активность мотивируется памятью. Его по­ведение кажется самому субъекту вполне объяснимым и соответству­ющим ситуации». Эта последняя черта отреагирования, его «эго-син­тонное» качество, подчеркивается и в большинстве последующих ра­бот по данному вопросу (например, Blum, 1976; Greenson, 1966, 1967).

Связанные с развитием детерминанты привычных форм отреаги­рования рассматриваются также Гринейкр; к детерминантам, пере­численным Феникелем (Fenichel, 1945b), она добавляет «особую склонность к визуальной чувствительности, порождающую тенден­цию к драматизации, и в большой степени бессознательную веру в магическую силу действия». Формулировки Гринейкр предполагают, что тенденция к привычному отреагированию есть в основном ре­зультат определенных расстройств в первые два года жизни. Связь между отреагарованием и переживаниями довербального периода жизни подчеркивается и во многих более поздних работах, особен­но у последователей Мелани Клейн (например, Bion, 1962; Grinberg, 1968, 1987; Rosenfeld, 1965b; Meltzer, 1967), хотя эту точку зрения поддерживают и другие исследователи. Блюм (Blum, 1976) подчеркива­ет, что «травма, полученная в очень раннем детстве, способствует возникновению процесса отреагирования и его фиксации. Доэдиповы и превербальные травмы мешают выработке когнитивного и им­пульсивного контроля и могут привести к обязательному «изжива­нию»... Расстройства, связанные с развитием отделения-индивидуа­ции (Mahler, 1968; Greenacre, 1968), предрасполагают к появлению последующего отреагирования, связанного с хрупкостью эго». Анас­тасопулос (Anastasopoulos, 1988) высказал мысль, что отреагирова­ние, особенно в юношеском возрасте, может явиться выражением регрессии в способности к символизму, что приводит к снижению способности к абстрактному мышлению. Он также считает, что отреагирование есть выражение примитивной символической комму­никации.

В последние годы возросла тенденция применять этот термин к обозначению самых различных видов действий. Существует отдель­ная работа под названием «Отреагирование» (Abt & Weismann, 1965; 1976), посвященная рассмотрению столь разнообразных поведенчес­ких расстройств, как употребление наркотиков, алкоголизм, психо­соматические нарушения, ожирение, гомосексуализм, неспособность к учебе и тому подобное, классифицируемых как особые формы отреагирования. В предисловии к своей монографии Беллак (Bellak, 1965) замечает:

 

«Даже если понятие отреагирования рассматривать в более узком смысле, оно имеет большое социальное значение. Расстройство характера, сказывается ли его эмоциональное влияние лишь в малой семейной группе, или связано с человеком, деятельность которого осуществляется на государственном уровне, — это серь­езная проблема. Малолетний преступник, взрослый рецидивист, наркоман, обыкновенный психопат или подверженный психоти­ческому расстройству политический деятель — все это проблемы большой социальной важности, требующие своих решений. Не­обходимо узнать, как предотвратить развитие таких нарушений и понять их достаточно глубоко, чтобы быть в состоянии контро­лировать их терапевтически или социально, и уже сейчас необхо­димо срочно научиться предсказывать, в каких конкретных слу­чаях и когда можно ожидать появления действий, связанных с от­реагированием».

 

Точно такую же формулировку, в которой данное понятие из клинического расширяется до понятия общей психологии, мы на­ходим и в работе Елены Дейч (Deutch, 1966):

 

«Все мы до некоторой степени способны отыгрывать под влия­нием пережитых в прошлом ситуаций, ибо никто из нас не сво­боден от регрессивных тенденций, подавленных желаний, более или менее осознанных фантазий и т.д. Художник, например, от­реагируя, создает произведение искусства — невротики всех видов и степеней в отреагировании проявляют симптомы своей болез­ни, у истериков это выражается в резких переходах от одного со­стояния к другому и часто в появлении очень драматических су­меречных состояний, у больных с навязчивыми состояниями — в их склонности к определенным церемониям, у больных психозами — в галлюцинациях и маниях, у лиц с отклоняющимся по­ведением — в антисоциальных поступках».

 

Такое расширение понятия, по-видимому, совершенно лишает его первоначального значения. Представляется неудачным и то, что в литературе не используется такой, например, термин, как «разыгры­вание» (enactment) с тем, чтобы различать общую тенденцию к им­пульсивным или нерациональным действиям и Отреагирование как таковое, в контексте лечебного процесса. Более того, такое расши­рение понятия, по-видимому, усиливает его пейоративное (уничижи­тельное) значение.

Феникель однажды заметил (Fenichel, 1941), что «о так называе­мом отреагаровании надо думать с терапевтической точки зрения. У индивидов, которые, в общем, не подвержены отреагированию, его появление есть благоприятный знак того, что в анализе случилось нечто, что мы можем и должны использовать при выяснении бессо­знательных процессов, лежащих в основе отреагирования». Однако в более современных работах также отмечено отрицательное отно­шение к столь неразборчивому употреблению рассматриваемого тер­мина, и некоторые авторы выступают за возврат к его более узкой трактовке, в первую очередь для обозначения разыгрывания (enact­ment) бессознательных стремлений в ходе лечения (например, Bilger, 1986; Blum, 1976; Erard, 1983; Limentani, 1966; Greenson, 1967; A. Freud, 1968; Rangell, 1968). В свете этой тенденции наблюдается отход от того, чтобы рассматривать отреагирование как явление нежелатель­ное, и стремление к тому, чтобы увидеть в этом явлении источник информации, а также придать ему значение особой формы комму­никации и самовыражения. В таком отношении оценка отреагиро­вания как клинического явления претерпела изменения, похожие на те, что произошли с понятием переноса (глава 4) и контрпереноса (глава 6), которые оба первоначально рассматривались как препят­ствующие лечению, а позднее стали считаться важными источника­ми информации. В свете этого возникла тенденция отойти от того, чтобы рассматривать отреагирование исключительно как форму со­противления, особенно против переноса (Blum, 1976; Erard, 1983; Greenson, 1967; Khan, 1963; Mitscherlich-Nielsen, 1968; Rangell, 1968; Rosenfeld, 1965b; Winnicott, 1949).

Расширение клинического понятия отреагирования до такой сте­пени, чтобы оно включало в себя формы действия, не являющиеся простым отражением сопротивления, вновь возродило проблемы, связанные с определением этого понятия. Так, Лапланш и Понта­лис (Laplanche & Pontalis, 1973) замечают: «Одна из самых насущ­ных проблем психоанализа состоит в том, чтобы провести различие между переносом и отреагированием, не основываясь на чисто тех­нических критериях... Выполнение этой задачи предусматривает пе­реформулировку понятий действие и актуализация и выведение но­вого определения различных модальностей коммуникации». В сферу этой задачи входят и попытки разграничить различные виды дейст­вия. Гринсон (Greenson, 1966) предлагает различать переживание вновь (re-living), симптоматические акты и отреагирование. Рейнд­жел (1968, 1981) проводит различие между отреагированием, нормаль­ным действием и действием невротическим. Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987) пишут, что при любой попытке пересмотреть дан­ные понятия необходимо принять во внимание следующие момен­ты:

 

«аффективные и импульсивные абреакцию и контроль; слепое отреагирование и целенаправленное действие; моторную разряд­ку и высокоорганизованный поведенческий акт, такой как игра и сценическое изображение, структурирование связей, творческие достижения и другие способы разрешения напряжений и конфлик­тов с помощью дифференцированных и сложных форм движения и действия; отреагирование как результат и разрешение защитных и адаптивных потенциалов, имеющихся в распоряжении индиви­да в его отношениях с окружающей средой».

 

Те же авторы приводят список бессознательных условий, способ­ных усиливать тенденцию к отреагированию. Сюда относятся:

 

«ранние травмы, наносящие ущерб способности образовывать символы, поскольку память и запоминание связаны с усвоением словесных символов, которые сами по себе приводят к состоя­нию, при котором аппарат памяти обладает полезной структурой... Нарушения ощущения реальности, визуальной сенсибилизации, фиксаций на уровне «магического действия» есть различные виды условий, способные сместить акценты вербального языка на язык действий. В то же время фантазии и действие являются возмож­ными довербальными средствами разрешения проблемы и ком­муникации».

 

Весьма большая группа авторов признает, что действия, которые можно охарактеризовать как отреагирование, встречаются в каждом случае проведения психоанализа (Boesky, 1982). Подчеркивается, что даже в тех случаях, где отреагирование рассматривается как резуль­тат сопротивления, оно может служить также и функции коммуни­кации (например, Erard, 1983; Greenson, 1966; Langs, 1976). В самом деле, в последние годы особый акцент делается на связи отреагиро­вания с контрпереносом психоаналитика.

Психоаналитик оценивает пациента в терминах своей собственной системы ценностей и своей собственной личности (Klauber, 1981). Вследствие этого поведение, которое один психоаналитик может рас­сматривать как проявление отреагирования, другой может считать примером нормального и адаптивного поведения. Гибкость мышле­ния аналитика и его способность к терпению и пониманию бессо­знательного смысла поступков пациента должны помогать ему ре­шить, является ли поведение последнего отреагированием или нет (Bilger, 1986; Thomae & Kaechele, 1987). Контрпереносная реакция психоаналитика на отреагирование пациента может явиться ценным источником информации относительно ролевого взаимодействия, которое пациент пытается спроецировать на ситуацию (Sandler, 1976). Клувер (Kluewer, 1983) пишет, что «совращение» аналитика в отре­агирование, в котором тот участвует вместе с пациентом, то есть участие в диалоге может стать способом достижения новых инсай­тов, точно так же, как и контрперенос. В соответствии с этим Бил­джер (Bilger, 1986) высказывает мысль о том, что классификация по­ведения как отреагирования основывается в большей степени на ощу­щении давления, которое испытывает аналитик, на ощущении того, что пациент перешел положенные границы, нежели на характере самого поведения: диагностика отреагирования делается целиком зависимой от характера контрпереноса. Он указывает на то, что все более доходчивое подчеркивание положительных, творческих, осно­вывающихся на диалоге аспектов отреагирования не должно привес­ти к отрицанию аналитиком его негативных черт, то есть тех аспек­тов этих черт, которые аналитик ощущает как сопротивление. По­нимание аспектов отреагирования, связанных с сопротивлением, может обеспечить более близкий доступ к негативному переносу при анализе (см. глава 4).

В настоящее время существует тенденция считать отреагирование первым признаком появления нового материала, исходящего из бес­сознательных источников (Bilger, 1986). Лиментани (Limentani, 1966), например, приводит случай с пациентом, который явился к психотера­певту в обычное время, забыв, что сеанс отменен в связи с нацио­нальным праздником. Лиментани считает, что в таком поведении пациента мало свидетельств, указывающих на сопротивление, и его можно считать источником получения ценного аналитического мате­риала. Балинт (Balint, 1968) делает похожее замечание в отношении анализа пациентов, в личности которых заложена «базисная вина».

«Положительные» черты отреагирования как формы адаптации подчеркиваются несколькими авторами. Блос (Bios, 1963) и Анасто­пулос (Anastasopoulos, 1988) указывают на защитные и адаптивные функции отреагирования у подростков, на отражение потребности сохранить целостность своей самости. Другие (например, Mitscher­lich-Nielsen, 1968) подчеркивают ценность отреагирования как «про­бного» (trial) поведения, следующего за интерпретацией и инсайтом.

Суммируя сказанное, можно сделать вывод о том, что понятие от­реагирования используется в психоанализе в двух основных смыслах:

 

(1) Чтобы описать определенные явления в поведении пациента, возникающие в ходе психоаналитического процесса и являющиеся следствием этого процесса. Такое понятие можно отнести к менталь­ному содержанию (желание, воспоминание и т. д.), которое вытал­кивается на поверхность сознания как следствие оживления этого со­держания во время лечения, причем объекты этого ментального со­держания не вспоминаются пациентом, а скорее толкают его на оп­ределенные действия, т.е. как бы проигрываются им. В связи с этим отреагирование может рассматриваться как результат сопротивления развитию переноса. Такое разыгрывание называют «отреагировани­ем в переносе», но отреагирование включает в себя другие связан­ные с лечением и провоцируемые лечением формы. В своем перво­начальном значении отреагирование может иметь место как в рам­ках психоаналитического лечения, так и вне его. Термин в-реагиро­вание обычно просто означает отреагирование в рамках лечебной ситуации. Считается, что отреагирование внутри анализа имеет ком­муникативную функцию, функцию, которая может сосуществовать с сопротивлением, ибо сопротивление само по себе может иметь свой смысл и значение.

(2) Для описания привычных моделей действия и поведения, яв­ляющихся следствием индивидуального склада и личностной пато­логии, и связанных больше с типом индивида, нежели с лечебным процессом. Пожалуй, наиболее четкое определение таких индивидов было дано Хартманом (Hartmann, 1944):

 

«Существует... достаточно большое число людей, для которых активное социальное поведение представляет собой не рациональ­ные действия, а «отреагирование», которое по отношению к социальной ситуации носит, в большей или меньшей степени, не­вротический характер. В ходе такого «отреагирования» они пов­торяют инфантильные ситуации, стремясь использовать свое со­циальное поведение для разрешения внутренних психических конфликтов. Подобная ориентация на существующую реальность может быть также использована для преодоления чувства страха. Она может носить характер симптома, хотя последнее и необя­зательно. Это также зависит от особенностей социальной среды и от того, какие конфликты и вызывающие беспокойство напря­женные состояния приходится преодолевать с помощью социаль­ного поведения. С другой стороны, иногда изменение социальной структуры, ограничивающей эту активность,... ведет к возобнов­лению тех конфликтов, которые временно были преодолены, и служит резкому невротическому обострению».

 

Использование понятия отреагирования применительно к поведе­нию за рамками психоаналитического лечения создает известные трудности. Эти трудности не возникают, если мы используем это понятие в самом широком смысле, то есть как относящееся к тен­денциям индивидуальной личности, ибо они существуют вне лечеб­ной ситуации. В более узком и техническом смысле, однако, дей­ствительно возникает проблема, если мы придерживаемся взгляда, что отреагирование есть замена воспоминания, поскольку другие фор­мы лечения, имеющие другие цели и использующие иные методы, не обязательно включают в себя воспоминания о детстве пациента. Тем не менее понятие отреагирования, если его использовать в рас­ширенном смысле, может быть применено в этих видах лечения. Разыгрывание имевших место в прошлом состояний может иметь место и его вполне плодотворно относить к отреагированиям. При­мером такого отреагирования может служить случай пациента, про­шедшего курс поведенческой терапии, у которого в ходе лечения раз­вилось чувство враждебности к психотерапевту как следствие его за­висимости от последнего. При этом пациент мог разыграть (отреа­гировать) эту враждебность на ком-то другом. Точно так же боль­ной на стационаре может столкнуться с не имеющим под собой ре­альных оснований чувством вины по отношению к лечащему врачу, появившимся под гнетущим влиянием больничной обстановки, и начать провоцировать своим поведением замечания или «наказания» со стороны больничной администрации. Осознание и понимание врачом тенденций к отреагированию, возникающему в рамках любой лечебной ситуации, по-видимому, может принести пользу не только для установления контакта с пациентом, но и в распознава­нии его психопатологии и поисках средств к ее излечению. Отреагирование, разумеется, не ограничивается миром пациентов. Ирраци­ональные действия врача по отношению к пациенту, являющиеся результатом контрпереноса, также могут считаться отреагированием с его стороны. И поскольку отношения между членами больнич­ного персонала дают возможность усиливать инфантильные установ­ки, иррациональное поведение, которое может возникать, например, как реакция на смерть или отставку кого-то из ключевых фигур в клинике, часто выражается в действиях, которые могут быть обоз­начены как отреагирование. Не вызывает сомнения, однако, что та­кое расширение самого понятия влечет за собой и некоторые изме­нения смысла сравнительно с его первоначальным использованием в психоаналитическом контексте.

 

ГЛАВА 10.

ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ДРУГОЕ УЧАСТИЕ (ИНТЕРВЕНЦИИ).

 

Предыдущие главы были посвящены понятиям, связанным с по­лучаемой от пациента информацией, и с факторами, которые либо способствуют, либо препятствуют свободному коммуникативному потоку и взаимопониманию. В главе, посвященной так называемой проработке (глава 12), мы обсудим то возможное участие со сторо­ны психоаналитика, которое имеет целью привести к качественным изменениям в состоянии пациента — в той же главе будет рассмат­риваться необходимость постоянного сотрудничества и усиления аналитического участия психотерапевта. Термин «интерпретация» («толкование») часто используют в общем смысле для обозначения такого участия. В стандартном издании работ Фрейда термин «ин­терпретация» часто используется при переводе с немецкого слова Deutung. Однако, как указывают Лапланш и Понталис (Laplanche & Pontalis, 1973), эти два слова не составляют полного соответствия: Deutung приближается по своему значению к «объяснению» или «прояснению», и Фрейд пишет, что Deutung сновидений «состоит в установлении их Bedeutung или значения».

В литературе, посвященной психоаналитическим методам, интер­претации отводится особое место. Так, Бибринг (Bibring, 1954) от­мечает, что «интерпретация есть высшая инстанция в иерархии те­рапевтических принципов, на которых основывается психоанализ». Ведущая роль интерпретации подчеркивается и в работе М. Жиля (Gill, 1954), который утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации». Лоувальд (Loewald, 1979) замечает, что «психоаналитические интер­претации основываются на само-понимании, а само-понимание ре­активируется в акте интерпретации пациенту». Арлоу (по сообщению Rothstein, 1983) констатирует, что «с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпрета­ции: сначала в психопатологии, а позднее — в умственной деятельности в целом... [Интерпретация] рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа... интерпрета­ции — наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналити­ка».

Поскольку психоаналитическая техника преимущественно вербаль­на, и поскольку подготовка психоаналитиков сделалась столь специ­ализированной, с понятием «интерпретация» стал связываться опре­деленный мистический налет. Некоторые аналитики для передачи интерпретационного материала даже специально подбирали соответ­ствующий тембр голоса и интонацию. Менингер (Menninger, 1958) пишет по этому поводу:

 

«Термин «интерпретация» является довольно неточным и свобод­но используется многими исследователями для обозначения вер­бального участия психотерапевта в психоаналитическом процес­се. Я не в восторге от этого термина, ибо он может составить у начинающих специалистов неправильное представление об их ос­новной роли при лечении психоанализом. Им не помешало бы напомнить о том, что они должны выступать не в роли ораку­лов, волшебников, лингвистов, следователей, занимающихся «истолкованием» сновидений, но лишь в роли наблюдателей, слуша­телей и — иногда — комментаторов. Их участие в этом дуэте ана­литика и пациента должно быть преимущественно пассивным..., а случающееся время от времени активное вмешательство лучше было бы назвать участием. Оно может быть, а может и не быть «интерпретацией». Важно учесть, что любое слово, исходящее от психотерапевта в течении всего курса психоанализа, есть его вклад в процесс выздоровления больного...».

 

Как мы уже отмечали ранее, Фрейд (Freud, 1895d) в своих ранних работах писал о восстановлении «забытых» воспоминаний у пациен­та. На том этапе он ограничивал вербальное участие со стороны пси­хоаналитика теми же ситуациями, в которых было необходимо до­биться свободного выражения пациентом его мыслей. Он стремился избегать прямой суггестии, той, что характеризует гипнотические ме­тоды, из которых произошла психоаналитическая техника. Его ком­ментарии и внушения были направлены лишь на облегчение у паци­ента возможности высказаться, поскольку Фрейд считал, что поток ассоциаций может в конце концов привести к возвращению (в од­них случаях более, в других менее спонтанно) эмоциональных вос­поминаний больного, связанных с важными и значительными собы­тиями его прошлого. На ранней стадии развития психоанализа эмо­циональная абреакция (отведение), сопровождающая восстановление таких воспоминаний, рассматривалась как необходимый терапевти­ческий прием, ибо считалось, что болезненные симптомы у пациен­та вызываются устойчивым действием «подавляемых» (damned-up, дословно, «осуждаемых, проклинаемых» — прим. перев.) аффектов. Постепенно Фрейд пришел к убеждению, что истерические симптомы символизируют недоступные пациенту какие-то аспекты предпол­агаемого травматического события, а также мысли и чувства, свя­занные с этим давно забытым событием. К 1897 году Фрейд отказал­ся от травматической теории истерии и занялся рассмотрением про­цессов символической репрезентации, особенно в том виде, в каком они протекают во время сновидений.

Первые ссылки на психоаналитическую интерпретацию в работах Фрейда связаны с интерпретацией сновидений (Freud, 1900a). В дан­ной связи термин «интерпретация» связывался с собственным по­ниманием и восстановлением психоаналитиком скрытых источников и значений сновидения («латентного содержания»). Это достигалось путем изучения свободных ассоциаций пациента на осознанное вос­поминание о самом сне («манифестное содержание»). В ранние годы развития психоанализа психоаналитик раскрывал пациенту свою ин­терпретацию и объяснял ее, что само по себе носило достаточно ди­дактический характер.

В то время, когда Фрейд начал создавать свои работы, посвящен­ные технике психоанализа (Freud, 1911e, 1912b, 1912e, 1913c, 1914g, 1915a), он заявлял, что в манере представления психоаналитиком информации, полученной от пациента, произошли некоторые измене­ния. Психоаналитик должен не открывать пациенту сделанную ин­терпретацию его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появят­ся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд (Freud, 1913с) стал выражать свое «неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает...». Теперь он более или ме­нее сознательно проводит разграничение между интерпретацией и пе­редачей интерпретации. Так, он писал (Freud, 1926e): «Когда вы на­йми правильную интерпретацию, перед вами встает другая задача. Вы должны дождаться подходящего момента, когда можно было бы со­общить свою интерпретацию пациенту с известной надеждой на поло­жительный эффект... Вы сделаете большую ошибку, если... обруши­те свою интерпретацию на голову пациента сразу же, как только ее обнаружили».

В 1937 году Фрейд разграничил понятия интерпретации и «кон­струкции» в психоанализе. «Интерпретация» относится к тому, что производится с каким-то единичным элементом психотерапевтичес­кого материала, таким, как ассоциация или парапраксис. Но когда предметом рассмотрения оказывается какое-то событие из истории пациента, которое он сам забыл, это уже «конструкция» (Freud, 1937d). Конструкция (ныне чаще называемая «реконструкцией») представляет собой «предварительную работу», способствующую появлению воспоминаний или их воспроизведению в виде переноса. Определение интерпретации, приведенное здесь, выглядит несколь­ко необычно, поскольку оно появилось в работах Фрейда достаточ­но поздно и не утвердилось в последующей литературе. Сейчас не делается никакого акцента на том, что предметом интерпретации является «один-единственный» элемент.

Хотя на ранней стадии развития психоанализа интерпретация рас­сматривалась как процесс, происходящий в сознании психоаналити­ка, когда этим словом обозначено то, что психоаналитик говорит па­циенту, особой путаницы не наблюдалось, ибо (если не считать ог­раничений, налагаемых необходимостью «психоаналитического так­та»), содержание этих двух формулировок, в сущности, совпадало. По мере того, как укреплялось понимание необходимости раскрывать пациенту виды его сопротивления и защиты, все большее внимание стали уделять форме, в которой аналитик дает свои комментария и объяснения пациенту. Это привело к появлению в послефрейдовской психоаналитической литературе понятия «интерпретация», подразу­мевающего то, что психоаналитик говорит пациенту — значение тер­мина при этом не ограничивается лишь пониманием материала, получаемого от пациента. Сейчас этот термин часто применяется для описания того или иного аспекта комментариев психоаналитика. Само же «искусство интерпретации», которым должен обладать психоана­литик, стало означать скорее искусство успешного вербального учас­тия, нежели искусство понимания бессознательного смысла матери­ала, получаемого от пациента. Так, Феникель (Fenichel, 1945a) на­зывает интерпретацией «способность помочь бессознательному пе­рейти в сознание, называя его как раз в тот момент, когда оно стре­мится пробиться в сознание».

По-видимому, изменение этого понятия явилось неизбежным след­ствием появления структуральной теории Фрейда (Freud, 1923b, 1926d) и отхода от первоначальной «топографической» концепции (глава 1). В области психоаналитической техники все большее ударение стало делаться на формулировке интерпретаций, приемлемых для конкрет­ного пациента или способных оказаться особенно эффективными на данное время. Все больше внимания стало уделяться тому, что психоаналитик выбирает для сообщения пациенту, когда он делает это и в какой форме. (Fenichel, 1941, 1945a; A. Freud, 1936; Greenson, 1967; Hartmann, 1939, 1951; Kris, 1951; Loewenstein, 1951; Reich, 1928). Кроме того, стали больше выделять невербальные факторы, которые вхо­дят в эффективную интерпретацию. Бреннер (цитируется по Roth­stein, 1983) четко заявляет, что «для него тон и аффект коммуника­ции представляются важными аспектами терапевтического вмешатель­ства в той мере, в какой они вносят свой вклад в то значение, кото­рое им придает психоаналитик, а следовательно в той мере, в какой они облегчают инсайт». Другие авторы (например, Gedo, 1979; Klau­ber, 1972, 1980; Rosenfeld, 1972) подчеркивают значение контекста от­ношений между аналитиком и пациентом для создания творческой, обеспечивающей инсайт интерпретации. Блюм (по сообщению Halp­ert, 1984) «придавал значение реальностям аналитической ситуации, таким как реальная внешняя обстановка, стиль и действия (возможно, что и действия неправильные) психоаналитика как экстратрансферентных факторов, имеющих тенденцию активировать или придавать реальность трансферентным фантазиям и упоениям». Ясно, что убеж­денность, с которой аналитик производит интерпретацию, и терпи­мость, которую он проявляет в отношении бессознательных жела­ний и фантазий пациента, играют важную роль в определении эф­фекта интерпретации.

В период с 1897 по 1923 год свободные ассоциации пациента рас­сматривались как поверхностные производные бессознательных же­ланий и импульсов, «пробивающие свой путь на поверхность из глубины». Проблема интерпретации рассматривалась преимущественно как проблема понимания «более глубокого» бессознательного мате­риала из анализа сознательной продукции. После 1923 года структу­ральная точка зрения подчеркивала роль организованной части лич­ности (эго) в нахождении компромиссов между инстинктивными порывами (ид), диктатами совести и идеалов (супер-эго) и внешней реальностью. Интерпретации рассматривались как обращенные к эго пациента, при этом приходилось принимать во внимание его силь­ные стороны и слабости. Психоаналитик был вынужден учитывать результат того, что он хотел сообщить пациенту. Примером этого может служить приводимый Феникелем анекдотический случай с психоаналитиком, который на протяжении нескольких недель неудач­но интерпретировал желание пациента убить его. Хотя понимание психоаналитиком бессознательного желания пациента, по-видимому, было правильным, неправильным было то, что он при этом гово­рил пациенту. Согласно Феникелю, «такая интерпретация в подобной ситуации увеличивает беспокойство, а вместе с ним и защитные ре­акции эго, вместо того, чтобы их уменьшить. Правильная интерпре­тация в этом случае (согласно Феникелю) могла бы быть такой: «Вы не можете говорить, потому что боитесь, что вам в голову могут придти мысли и побуждения, которые будут направлены против меня». Существуют психоаналитики (к счастью, их число уменьша­ется), которые до сих пор видят свою задачу в том, чтобы постоян­но интерпретировать пациенту глубоко бессознательный материал, и которые, очевидно, придерживаются правила: «чем глубже, тем луч­ше».

По всей видимости, на сегодня ситуация такова, что термин «ин­терпретация» используется и как синоним почти всех видов словес­ного (а иногда и не словесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия, с дру­гой. В литературе по этому вопросу наблюдается весьма немного по­пыток разграничить на описательном уровне различия между разно­образными компонентами вербального участия аналитика. Левен­штейн (Loewenstein, 1951) считает, что комментарии со стороны ана­литика, «создающие условия, вне которых процесс психоанализа был бы невозможен», являются не интерпретациями, а скорее коммен­тариями, имеющими целью освободить ассоциации пациента (напри­мер, те, «что вынуждают пациента следовать основополагающему правилу, цель которого, — ослабить барьер или цензуру, существую­щие в обычных условиях между бессознательными и сознательны­ми процессами...»). Собственно интерпретации — это вербальное участие, производящее «те динамические изменения, которые мы называем инсайтом». Левенштейн, таким образом, исключает из понятия интерпретации инструкции и объяснения. Инструкцию он считает термином, «применимым к тем пояснениям, которые ана­литик дает пациентам и которые увеличивают знание пациентов о себе. Такие знания извлекаются психоаналитиком из элементов, со­держащихся и выражающихся в мыслях, чувствах, словах и поведе­нии пациента». Левенштейн поднимает здесь определенную пробле­му, определяя интерпретацию на основе эффекта, который она про­изводит, например, на основе динамических изменений, ведущих к инсайту. Мы можем охотно представить себе интерпретации, кото­рые правильны, но не эффективны и, наоборот, те, которые не пра­вильны, но эффективны (Glover, 1931). По-видимому, определение интерпретации по ее цели, а не по воздействию приводит к большей концептуальной ясности. Левенштейн также привлекает внимание к участию, которое можно было бы назвать «подготовкой к интерпре­тации», как, например, выявление психоаналитиком сходных паттер­нов в пережитом пациентом опыте, который он сам полагает случайной последовательностью не связанных между собой случаев.

Эйслер (Eisler, 1953) указывает, что некоторое участие (например, команды пациентам, страдающим фобией) не входят в «базисную модель психоаналитического метода». Они составляют то, что он считает «параметрами метода». В той же статье Эйслер добавляет, что определенные вербальные интервенции, не являющиеся интер­претациями, также являются весьма важными для «базисной модели психоаналитического метода». Сюда относятся инструкции, которые можно считать полезными для данного конкретного пациента (на­пример, об основополагающей роли свободной ассоциации) и вопросы, имеющие целью добиться большей ясности в понимании полу­чаемого от пациента материала. Он придерживается мнения, что «во­прос как тип коммуникации есть основной и, следовательно, необходимый инструмент анализа, инструмент, весьма отличный от ин­терпретации». Олайник (Olinick, 1954) дает в своей работе полезное обсуждение роли вопросов в технике психоанализа.

Гринсон выделил некоторые из вербальных компонентов анали­тического метода (Greenson, 1967). Он считает, что «сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее ...некото­рые... способствующие возникновению инсайта приемы». К таким приемам он относит:

 

Конфронтацию. Последняя рассматривается как процесс привле­чения внимания пациента к какому-то конкретному явлению, про­ясняя его и заставляя пациента признать что-то, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более чет­ко.

Разъяснение. Хотя разъяснение может следовать за конфронтацией и смешиваться с ней, оно представляет скорее процесс четкого вы­явления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент (и которые он сейчас готов рассмотреть). Этот процесс вклю­чает в себя «выкапывание» важных деталей, которые необходимо отделить от постороннего материала.

Интерпретацию. Означает «перевод в осознанное состояние бес­сознательного смысла источника, истории, способа или причины дан­ного психического события. Обычно этот процесс требует более чем одноразового участия».

К этим трем (зачастую переплетающимся) процедурам в качестве четвертой Гринсон добавляет проработку.

Итак, термин «интерпретация» используется в психоаналитичес­кой литературе в следующих значениях:

 

1. Выводы и заключения психоаналитика, касающиеся бессоз­нательного значения и важности коммуникаций и поведения пациента.

2. Сообщение аналитиком своих выводов и заключений пациенту.

3. Все комментарии, делаемые психоаналитиком. Это наиболее распространенное бытовое использование термина.

4. Вербальные интервенции, специфически направленные на вы­явление «динамических изменений» посредством инсайта.

 

Некоторые авторы отделяют от интерпретации следующие момен­ты (следует учесть, что степень произвольности в их различиях по­рой весьма значительна):

 

1. Инструкции, даваемые пациенту относительно процедуры проведения психоанализа, для того, чтобы создать и поддерживать соответствующую атмосферу.

2. Восстановление некоторых аспектов предшествующей ранней жизни и жизненного опыта пациента на основании материала, получаемого во время психоаналитического курса.

3. Вопросы, имеющие целью извлечение и разъяснение материала.

4. Подготовка к интерпретации (например, демонстрация повторяющихся поведенческих схем, стереотипов и других паттернов в жизни пациента).

5. Конфронтации, в том виде, как их описывает Гринсон (Greenson, 1967).

6. Разъяснения, в том виде как их описывает Гринсон (Greenson, 1967).

 

Сейчас в литературе по психоанализу принято считать, что ника­кое определение интерпретации не может быть полным, и большинство авторов (например, Bibring, 1954; Klauber, 1972; Loewald, 1979; Shafer, 1983) согласны со взглядом Гринсона, что процесс интерпре­тации проходит несколько стадий. Арлоу (Arlow, 1987) пишет:

 

«Интерпретация не представляет собой простого, прямолинейного процесса. Это процесс сложный, разворачивающийся в логичес­кой последовательности... Аналитик интерпретирует динамичес­кий эффект каждого фактора, который вносит свой вклад в бес­сознательные конфликты в психике пациента. Он демонстриру­ет, как в разные моменты ощущения вины, страха наказания, ут­раты любви, реальных последствий чего-либо противостоят или накладываются на фантастические желания, пережитые пациентом в детстве. Аналитик разъясняет пациенту, как динамические сдвиги в его ассоциациях свидетельствуют о влиянии многих сил в конфликте, происходящем в психике пациента. Вследствие это­го процесс интерпретации может занимать значительный период времени, в течение которого психоаналитик движется вперед в размеренном темпе, реагируя на динамическое взаимодействие между желанием, защитой и виной на каждом уровне интерпре­тации».

 

Для Арлоу значение вмешательства аналитика «выходит далеко за рамки выяснения, разъяснения, конфронтации, утверждения и про­чих вещей, которые можно считать составляющими участие. Внимание перемещается на сам процесс как таковой. Реальное значе­ние лежит в динамическом потенциале вмешательства, в том, как изменяется равновесие между импульсом и защитой».

Возможно с практической точки зрения наиболее рациональным было бы включить в понятие интерпретации все комментарии и другие вербальные интервенции, имеющие целью разъяснить пациенту какой-то аспект его психологического функционирования, о ко­тором он до этого не был осведомлен. И действительно, Бреннер (по Rothstein, 1983) в соответствии с высказываниями Меннингера (Menninger, 1958) использует термин «терапевтическая интервенция», включая в него термины «интерпретация» и «реконструкция». Мы придерживаемся мнения, что в общий термин «интерпретация» могло бы войти то, что рассматривалось как подготовка к интерпретации, то есть, конфронтация, разъяснение, реконструкции прошлого и т. д. Однако сюда не вошли бы нормальное и неизбежно вербальное со­циальное общение и инструкции, касающиеся аналитической про­цедуры. Хотя последние могут оказывать влияние на пациента (на­пример, способствовать появлению у него чувства уверенности, до­стигаемое благодаря регулярности назначаемых сеансов), мы все же склоняемся к мысли рассматривать интерпретацию прежде всего с точки зрения намерения психоаналитика добиться инсайта у паци­ента и уже во вторую очередь искать следы воздействия на него за­мечаний психоаналитика. Райкрофт дает весьма изящное описание того, что, с его точки зрения, можно было бы рассматривать как центральный элемент интерпретации. Он пишет (Rycroft, 1958):

 

«Психоаналитик приглашает пациента для того, чтобы разговари­вать с ним, выслушивать его и время от времени высказываться самому. Когда он делает эти высказывания, то разговаривает не сам с собой, не сам о себе, а с пациентом о пациенте. Его цель при этом состоит в том, чтобы расширить знания пациента о себе, привлекая его внимание к определенным идеям и ощущениям, о которых тот не в состоянии сообщить психоаналитику в четкой и осознанной форме, но которые, тем не менее, являются не­отъемлемой частью его текущего психологического состояния. Эти идеи, которые психоаналитик в состоянии заметить и сфор­мулировать, — поскольку они находят проявление в том, что па­циент говорит и как он это говорит, — являются либо бессозна­тельными, либо неуместными, если пациент осознает, но не по­нимает их места в своем настоящем и будущем... Другими слова­ми, психоаналитик стремится расширить эндопсихическое перцептивное поле пациента, сообщая ему о деталях и связях в общей конфигурации его текущей умственной деятельности, понять ко­торые ему самому мешают механизмы психологической защиты».

 

Попытки сузить понятие интерпретации оказали вторичное воз­действие и на технику объяснения, особенно в тех случаях, когда определенные интерпретации считают единственно «хорошими». Такое положение наблюдалось при оценке интерпретаций переноса, которые превратились в единственный вид интерпретации для неко­торых психоаналитиков, поскольку последние рассматривали их в качестве единственной «правильной» формы интерпретации. Вслед­ствие этого все интерпретации могут быть сведены в форму «пере­носа» (см. главы 4 и 5, а также комментарий относительно «мутаци­онных» интерпретаций, приводимый ниже).

Содержанию интерпретаций уделено в психоаналитической лите­ратуре значительное место, особенно с точки зрения относительной эффективности различных типов интерпретации. Ниже мы приводим список некоторых разновидностей интерпретации, которые мы опи­сали.

Интерпретация содержания есть выражение, используемое для обозначения «перевода» манифестного или поверхностного матери­ала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глу­бокого смысла, обычно с особым акцентом на сексуальных и агрес­сивных желаниях и фантазиях детства пациента. Этот тип интер­претации был самым распространенным в первые десятилетия су­ществования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматри­вают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось под­авляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного. Наряду с символическими интерпретациями, которые представляют собой перевод символических значений в том виде, как они про­являются в снах, оговорках и т. д., интерпретации содержания часто рассматриваются как составляющие основу деятельности психоаналитика — это неправильное представление ведет начало из ран­них работ Фрейда.

Интерпретация защиты — это особая форма анализа сопротивле­ний (глава 7). Такие интерпретации имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкрет­ным конфликтом, а если это возможно, то и происхождение этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компо­нентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматри­ваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт спо­соб, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. Анна Фрейд (A. Freud, 1936) замечает: «Техника, ко­торая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания ид (оно)... Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через эго... Тем не менее результаты такого анализа были бы непол­ными».

Интерпретации защиты считаются также весьма важными для того, чтобы добиться изменений в состоянии пациентов-невротиков, пос­кольку, как считается, психопатология таких больных частично свя­зана с особенностями их защитной организации. Изменения в этой организации считаются существенной частью терапевтического про­цесса (глава 7).

Мысль о том, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в самом понятии мутационной (изменчивой) интерпретации. Стрейчи (Strachey, 1934) высказал мысль о том, что важные изменения, вызываемые в состоянии пациента с помощью интерпретации — это изменения, которые влияют на его супер-эго. Интерпретации, которые оказывают такой эффект, рассматривают­ся как «мутационные», и для того, чтобы стать действенными, они должны быть связаны с процессами, происходящими в аналитичес­кой ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непосредственно происходя­щих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточ­ной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундамен­тальные изменения). Эта мысль сыграла свою роль в развитии того взгляда, что психоаналитику следует производить только интерпре­тации переноса, ибо это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективными (мутационными). По-видимому, данный взгляд не согласуется с убеждением Стрейчи, а также с практикой большинства психоаналитиков, которые используют в своей работе также и жстратрансферентные интерпретации (Halpert, 1984; Rosen­feld, 1972).

Со времени появления работ Стрейчи, и особенно благодаря со­чинениям Мелани Клейн, растет тенденция сосредоточивать при ана­лизе внимание более или менее исключительно на интерпретации переноса (Gill, 1982; Joseph, 1985). Но в последнее время наблюда­ется возобновление интереса к экстратрансферентным интерпрета­циям. В своем весьма содержательном обзоре этой темы Блюм (Blum, 1983) пишет по этому поводу:

 

«Экстратрансферентная интерпретация — это вид интерпретации, в определенном смысле лежащей вне отношений аналитическо­го переноса. Хотя интерпретативное разрешение трансферентного невроза является центральной сферой аналитической работы, пе­ренос не занимает центральное место в интерпретации, равно как он не является и единственной эффективно мутирующей (muta­tive) интерпретацией или всегда наиболее значимой интерпрета­цией. ...Экстратрансферентная интерпретация по своему месту и значению не является просто вспомогательной, подготовительной или дополнительной по отношению к трансферентной интерпре­тации. Анализ переноса играет существенную роль, но Экстратрансферентная интерпретация, включающая генетическую интерпретацию и реконструкцию, также необходимы... Аналитическое понимание должно охватывать накладывающиеся в некоторых ас­пектах друг на друга трансферентную и экстратрансферентную сферы, фантазию и реальность, прошлое и настоящее. При­верженность некоторых психоаналитиков к анализу исключитель­но переноса несостоятельна и может привести к искусственному сведению всех ассоциаций и интерпретаций к трансферентному шаблону и к идеализированному сумасбродству двоих (folie a deux)».

 

В дискуссии «Значение экстратрансферентной интерпретации» (со­общение Halpert, 1984) Стоун замечает, что «есть ситуации, в кото­рых переносы могут возникать сами спонтанно в обыденной жизни пациента и вне какого-либо участия в аналитическом процессе, и ин­терпретация таких переносов может внести ценный вклад в психоа­налитический процесс, вклад, выходящий за пределы непосредствен­ного терапевтического эффекта». Лейтес указывает на то, что «не все, что говорит пациент, латентно связано с психоаналитиком... чувст­ва, испытанные когда-то в детстве к ключевым фигурам его прошлого, вновь вызванные к жизни с помощью психоанализа, могут быть ад­ресованы и другим лицам, и эти переносы не всегда являются сме­щениями переноса на аналитика». Тем не менее, центральность трансферентной интерпретации не вызывает сомнений у большин­ства психоаналитиков, и, как говорит об этом Грей, «чем более ана­лиз фокусируется вокруг данных по мере того, как они возникают в аналитической ситуации, тем более эффективной становится интер­претация».

Когут и школа психологии самости обращают особое внимание на специфическую технику, разработанную для проведения анализа пациентов с нарцистическими отклонениями, а также пациентов с пограничными случаями. Орнстейн и Орнстейн (Ornstein & Ornstein, 1980) пишут:

 

«Психоаналитическая психология самости расширила теоретически и клинически центральные понятия психоанализа — понятия пе­реноса и сопротивления, и наряду с этим произошли решитель­ные двойные изменения, касающиеся того, как мы формулируем и фокусируем наши клинические интерпретации. Это был сдвиг (а) от единичных интерпретативных высказываний к более объ­емным реконструкциям или, как мы сказали бы сейчас, рекон­структивным интерпретациям; и (б) от преимущественно обос­новываемого дедуктивно (inferential) к преимущественно эмпати­ческому методу наблюдения и коммуникации».

 

Хотя трудно поверить, что психологи самости психоаналитичес­кой ориентации могут быть более эмпатичными, нежели другие ана­литики, очевидно, что они считают способность к эмпатии важным качеством, наличие которого пациент должен чувствовать при про­ведении интерпретации. Более того, поскольку большое значение придается дефицитам, пережитым в раннем возрасте (в отличие от конфликта), эмпатические реконструктивные интерпретации явля­ются «существенным аналитическим инструментом, независимо от того, основывается ли психопатология пациента на конфликте или на дефиците (Ornstein & Ornstein, 1980). Несмотря на то, что Когут (Kohut, 1984) подчеркивает значение эмпатии психоаналитика, в дей­ствительности он придерживается той точки зрения, что эмпатия психолога самости не отличается от эмпатии, используемой психоана­литиками, которые психологами самости не являются. Однако он до­бавляет: «Я знаю, что целый ряд моих коллег — психологов самости — не согласится с моим отрицательным ответом».

Очевидно, что структура и содержание интерпретаций в большой степени зависят от конкретной психоаналитической шкалы отсчета аналитика. Точно так же, как психоаналитическая теория развивалась и изменялась на основе клинического опыта, вбирая в себя все новые акценты и аспекты, так изменялась и природа психоаналити­ческой интерпретации. Так, сейчас интерпретации могут быть направ­лены в большой степени, а в некоторых случаях даже исключитель­но, на перенос, а также на то, каким образом доэдиповы процессы, связанные с развитием, и конфликты проявляют себя в настоящем. Более того, на интерпретацию будут влиять и взгляды психоанали­тика относительно того, что «центральнее»: дефицит или конфликт (Wallerstein, 1983).

Соотношение успешного терапевтического воздействия и способ­ности психоаналитика произвести «правильные» интерпретации яви­лось предметом исследования ряда авторов. Например, Гловер (Glov­er, 1931) высказал предположение, что неточные и неполные интер­претации могут все-таки в определенных обстоятельствах способство­вать некоторому терапевтическому успеху. Он объясняет этот успех тем, что в данном случае пациент обеспечивается альтернативной системой или организацией, способной действовать в качестве «но­вого заменяющего продукта» (на месте предшествующего симптома), «который эго пациента теперь и воспринимает». Сьюзен Айзекс (Isaaks, 1939) при обсуждении процесса интерпретации придержива­ется взгляда, что опытный психоаналитик благодаря своим профессиональным навыкам использует интерпретации как научные гипо­тезы относительно деятельности пациента. Она пишет, что

 

«такое понимание более глубокого смысла материала пациента иногда описывается как интуиция. Я предпочитаю избегать дан­ного термина из-за его мистического подтекста. Сам процесс по­нимания, возможно, в значительной степени является бессозна­тельным, но не мистическим. Его лучше назвать перцепцией. Мы воспринимаем бессознательное значение слов и поведение паци­ента как объективный процесс. Наша способность проследить его зависит... от богатства процессов, происходящих в нас самих, час­тично сознательных, частично бессознательных. Но это есть объ­ективное восприятие того, что происходит в психике пациента, и оно основывается на реальных данных».

 

Такое понимание интерпретации как «объективного восприятия объективных данных» не разделяет Райкрофт (Rycrofl, 1958), кото­рый считает, что то, что сделал Фрейд, не было попыткой объяс­нить явление

 

«каузально», но являлось стремлением понять и определить его смысл, и процедура, которой он занимался, была не научным про­цессом установления причин, а семантической операцией раскры­тия его смысла. Действительно, можно утверждать, что работа Фрейда в большой степени была семантической акцией, и что он сделал революционное открытие в семантике, а именно то, что невротические симптомы являются значимыми завуалированны­ми коммуникациями, но из-за своего естественнонаучного обра­зования и приверженности к научной форме Фрейд сформулиро­вал свои открытия в концептуальной рамке физических наук».

 

Заявление Айзекс о том, что восприятие психоаналитиком бессозна­тельного смысла есть объективный процесс, является весьма спор­ным, если не сказать больше. Но с другой стороны, различие между «научным» и «семантическим» в том виде, как о нем пишет Райк­рофт, тоже вещь далеко не бесспорная. Промежуточного взгляда, по-видимому, придерживается Крис (Kris, 1956a), который ссылается на

 

«хорошо   известный   факт,   что   восстановление   событий   детства вполне может быть связано, и, как я полагаю, в действительнос­ти достаточно часто связано с некоторыми мыслительными про­цессами и ощущениями, которые не обязательно «существовали», когда происходило данное «событие». Они возможно либо никогда не достигали сознания, либо, возможно, возникали гораздо поз­же во время «цепи событий», с которой увязывалось первоначаль­ное   переживание.   Через   реконструктивные   интерпретации   они имеют тенденцию стать частью выбранного набора событий про­шлого, составляющего биографическую карту, которая в благоп­риятных случаях поднимается в сознание в ходе психоаналити­ческой  психотерапии».

 

Балинт (Balint, 1968) указал, что конкретный аналитический язык, используемый специалистом в процессе психоанализа, равно как и система референций (ссылок), неизбежно определяют то, как пациент приходит к пониманию самого себя. С этой точки зрения, по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, яв­ляющиеся следствием действия психоанализа, зависят в большой степени от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональной систем, в которых пациент может эффективно по­местить себя и свое субъективное переживание себя и других (ср. Novey, 1968). Взгляд на психоанализ как на нечто сходное с архео­логической экспедицией в прошлое пациента с целью восстановле­ния подавленных воспоминаний для того, чтобы вскрыть бессозна­тельные психологические корни характера пациента и его патологии, встречает в последние годы все большее сопротивление. Идея рас­крытия так называемой «исторической истины» ставится под сомне­ние и выдвигаются достаточно радикальные взгляды на психоанали­тическую реконструкцию, например, Майкелсоном (сообщено Comp­ton, 1977), Шефером (Schafer, 1979, 1980) и Спенсом (Spence, 1982, 1986). Майкелз пишет о том, что

 

«любая интерпретация представляет собой миф в том смысле, что интерпретация предлагает организующий принцип понимания опы­та, пережитого пациентом, принцип интегрирования его прошлого в контексте значения ранее недостижимого для него. Всякая ин­терпретация есть миф в том же смысле, как и то, что любая ис­тория есть миф. Интерпретации не являются либо истинными, либо ложными. Каждому набору «фактов», относящихся к про­шлому, соответствует множество мифов. Историческая истина не раскрываема, иметь место могут лишь попытки дать объяснение фактам, которые следует воспринимать только с учетом сущес­твующих ограничений».

 

Шейфер (Schafer, 1983) выдвигает идею о том, что психоанализ сле­дует рассматривать как повествовательную трансакцию (narrative trans­action). Он пишет, что «в действительности аналитик рассматривает и то, о чем говорит пациент, и паузы, которые он делает во время своего рассказа, видя в них специфические особенности выступле­ния пациента в роли рассказчика, то есть его изложения событий, произошедших с ним в прошлом или происходящих в настоящем». Далее он продолжает:

 

«Когда пациент рассматривается как человек, выступающий с рас­сказом о каких-то событиях, то понятно, что он дает лишь одну версию из целого ряда возможных описаний этих событий. При таком взгляде становится понятным, что мы не имеем доступа к событиям прошлого, ибо эти события могут существовать лишь как часть повествовательных описаний, которые были созданы или могут быть созданы пациентом или психоаналитиком с различ­ными целями и в различных контекстах... можно сказать, что психоаналитик вовлечен в действия по пересказу или повествователь­ной ревизии, пересмотру... он следит за развитием определенных линий сюжета, связанного с развитием личности пациента, кон­фликтными ситуациями, которые тот когда-то пережил, и субъ­ективным переживанием, и специфика этого прослеживания по­казывает отличительные черты его аналитической теории и его подхода... мы, следовательно, можем говорить о том, что аналитическая интерпретация далека от раскапывания и восстановле­ния старых, давно забытых событий как таковых, имевших место в прошлом, она создает и развивает новые живые, вербализуемые и вербализованные версии изложения этих событий. Только в таком случае эти новые версии могут занять прочное место в непрерывной, убедительной, связной и современной психоанали­тической истории жизни пациента».

 

Спенс (Spence, 1982) указывает на то, что истинность интерпре­тации или реконструкции никогда не может быть известна. Психоа­налитик конструирует «историю», которая удовлетворяет определенным эстетическим и прагматическим критериям, и интерпретирует в рамках повествовательной традиции, в которой важными аспекта­ми являются связность, последовательность и способность убеждать рассказчика. Вместо исторической истины выступает истина повес­твовательная, которая создает способ понимания и объяснения фак­тов прошлого и дает внешнюю уверенность, заменяющую истинные знания, для нас недоступные. Не вызывает сомнения то, что фор­мулировки Спенса и Шефера выделяют важный аспект реконструк­ции. Их подход перекликается с подходом Балинта, а также со взгля­дами Уоллерстайна (Wallerstein, 1988), замечающего, что «все наши теоретические перспективы, как клейнианские, так и «само-психо­логические», как и все прочие, есть лишь выбранные нами метафо­ры, полезные нам эвристически, полезные в условиях наших меняющихся интеллектуальных установок в процессе объяснения, то есть в придании смысла первичным клиническим данным, получаемым в консультационных кабинетах». Он добавляет: «Выражаясь более просто, эта концептуализация превращает всю нашу грандиозную теорию (и весь плюрализм общей теории) в не что иное, как вы­бранное нами построение метафор». Однако точка зрения Уоллер­стайна может нести в себе и сомнительное предположение о том, что все интерпретативные системы при условии соответствия опре­деленным критериям представляют равную ценность.

Понятие интерпретации, очевидно, не ограничено рамками кон­текста психоаналитического лечения или различными формами пси­ходинамической психотерапии. Вербализация несформулированных самим пациентом страхов по поводу своего здоровья, производимая лечащим врачом, может классифицироваться как интерпретация, поскольку она имеет своей целью дать пациенту новые возможнос­ти проникновения в свою психику, представив ему некоторые аспекты его чувств и поведения, о которых он ранее не был осведомлен. Отсюда не следует, разумеется, что тип интерпретации, подходящий в одном случае, всегда будет уместным в других.

 

ГЛАВА 11.

ИНСАЙТ.

 

Понятие «инсайта» — одно из тех, что широко используются в пси­хоанализе, в системах психотерапии, на нем основывающихся, и в динамической психиатрии в целом. Хотя это понятие используется так, как будто его значение вполне очевидно, более внимательное рассмотрение показывает, что смысл этого термина отнюдь не ясен. Как пишет Зильбург (Zilboorg, 1952): «Среди неясностей, связанных с весьма важными в клинической работе понятиями, и вызывающих большую путаницу, присутствует и понятие инсайта. Никто не зна­ет, откуда оно появилось, кто использовал его впервые и в каком значении». Поланд (Poland, 1988) также замечает: «Инсайт так и не нашел себе удобного места в аналитических концептуализациях». С этим перекликается и высказывание Барнетта (Barnett, 1978), кото­рый жалуется на то, что «наши понятия об инсайте так расшири­лись и стали столь размытыми, что все усилия включить наши зна­ния в технологию эффективной инсайт-терапии часто кажутся бес­смысленными и напрасными».

По-видимому, налицо сложное взаимоотношение между психоа­налитическим и психиатрическим значениями этого термина. В об­щей психиатрии термин «инсайт» был введен для обозначения «зна­ния пациентом того, что симптомы его болезни указывают на пато­логические отклонения в психике» (Hinsie & Campbell, 1970). Имен­но, в этом значении термин используется в психиатрии с начала нашего столетия по настоящее время. Юнг, исследовавший больных психозом с сильными умственными и эмоциональными отклонени­ями, отмечает, что такие пациенты могут проявлять «признаки бо­лее или менее интенсивного осознания своей болезни» (Jung, 1907). Согласно Крепелину (Kraepelin, 1906), Блейлеру (Bleuler, 1911) и Ясперсу (Jaspers, 1913), «отсутствие возможности инсайта» отмеча­ется авторами в случаях, принципиально связанных с психотически­ми ментальными состояниями. Однако, хотя само слово «инсайт» за последние двадцать лет распространилось из психиатрии в психо­анализ, его психиатрическое значение здесь оказалось утраченным. Необходимо отметить, что раннее использование данного термина в психоанализе не содержало специализированной технической нагрузки. На это указывает и отсутствие слова в индексе стандартного издания Полного собрания психологических работ Фрейда, хотя в самом тексте оно неоднократно встречается. По всей видимости, это достаточно распространенное как в английском, так и в немецком языке (нем. Einsicht) слово в какой-то момент психоаналитической истории оказалось поднятым до статуса технического термина. Ок­сфордский словарь английского языка указывает, что «первоначаль­но это понятие, по-видимому, существовало в форме «внутреннего взгляда», т.е., умственного взора или понимания». Среди определений, даваемых «внутреннему взгляду», есть и «ментальное зрение или восприятие, различение..., и сам факт проникновения глазами пони­мания во внутренний характер или природу вещей; проблеск или взгляд под поверхность...». Интересно отметить, что на современное употребление этого понятия, более или менее разговорное, по-ви­димому, оказало влияние соответствующее психоаналитическое его использование, так что значение «инсайта» временами приближает­ся, как это ни парадоксально, к тому смыслу, который Оксфордс­кий словарь называет устаревшим, т.е., «понимание, ум, мудрость». В более техническом смысле, в котором это понятие теперь исполь­зуется в психоанализе, оно, по-видимому, укоренилось в формули­ровках Фрейда, отображавших процессы изменений, приводивших к «излечению».

В «Исследовании истерии» Фрейд и Брейер (Freud, 1895d) писали:

 

«К своему большому удивлению, мы обнаружили, что все инди­видуальные истерические симптомы немедленно и напрочь исчезали, когда нам удавалось вызвать в памяти больного четкое воспомина­ние о том событии, которое спровоцировало эти симптомы, и вы­звать сопровождающие это событие переживания, когда пациент описывал это событие в мельчайших подробностях, облекая свои переживания в слова. Воспоминание же без соответствующего пере­живания никаких результатов не дает».

 

Сходная точка зрения высказывалась Фрейдом (Freud, 1895d) когда он описывал состояния одного из своих пациентов:

 

«Если нам удастся пробудить в нем живые воспоминания, если он будет видеть при этом пережитую когда-то ситуацию в се под­линном виде, мы сможем наблюдать, что он попадает под воз­действие каких-то определенных переживаний. И если мы затем заставим его облечь эти переживания в слова, мы обнаружим, что в тот самый момент, когда он вновь воспроизводит этот острый аффект, возвращается и острое чувство боли, но после этого бо­лезненный симптом в своем хроническом виде исчезает».

 

Элемент «когнитивного знания» — «память о событии» — подчер­кивался Фрейдом в первой фазе психоанализа в контексте эмоцио­нального высвобождения. Идея выздоровления через разрядку пережи­вания в форме абреакции связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия в роли патогенного агента выступает какое-то специфическое событие травматического характера. Не­обходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень близко приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональным инсай­том».

С изменением взглядов Фрейда на патогенез (Freud, 1897), связан­ным с переключением внимания от внешнего травматического со­бытия на перипетии инстинктивных влечений и усилением его ин­тереса к интерпретации снов (Freud, 1900a), эмоциональный элемент, похоже, пошел на убыль. Инсайт психоаналитика стал теперь в боль­шей или меньшей степени приравниваться к пониманию смысла материалов, получаемых от пациента и передаваемых ему; при таком разъяснении часто использовались и интеллектуальные аргументы. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмо­ционального контекста, на фоне которого и происходит понимание своих проблем пациентом. Фрейд (Freud, 1913с) пишет: «В ранний период психоанализа мы действительно придерживались взгляда, что ситуацию следует рассматривать с интеллектуальной точки зрения. Мы придавали большое значение знанию пациента о том, что было им забыто, и при этом мы почти не проводили различения между нашим знанием ситуации и его... То, что в результате такого подхо­да не последовало успеха, явилось жестоким разочарованием».

В названиях работ по психоанализу термин «инсайт» впервые по­явился в 1939 году в заголовке статьи Френча «Инсайт и искажение в сновидениях». Френч явным образом заимствовал этот термин у гештальт-психолога Кёлера (Koehler, 1925). Кёлер описал появление у экспериментальных животных внезапного понимания того, как ре­шить ту или иную проблему, в виде «инсайта». Френч рассматривал инсайт в психоанализе как сходное явление, то есть как «практичес­кое осознание — буквально «схватывание» — конфликтной ситуации». Френч не видел в таком инсайте терапевтический фактор как тако­вой, но усматривал в самом явлении предварительное условие даль­нейшего решения задачи, решения, ведущего к выздоровлению.

Основная проблема в психоаналитической литературе после Фрей­да заключается в необходимости определить качества, которые от­личают «истинный» или «эмоциональный» инсайт, с одной стороны, и чисто интеллектуальный инсайт, с другой. Большинство психоана­литиков уверено, что такое различие существует, и что оно играет огромную роль с точки зрения психоаналитического метода. Чисто интеллектуальное знание психоаналитического взгляда на источни­ки нарушения психики, очевидно, не является эффективным (в про­тивном случае пациента можно было бы излечить, предоставив ему учебник по психоанализу). С точки зрения психоаналитической ли­тературы необходимо известное эмоциональное переживание в ка­честве аккомпанемента тому, что считается эффективным инсайтом. Однако определение «истинного», «эмоционального» или «эффектив­ного» инсайта поставило проблемы, которые пытались разрешить многие авторы (например, Barnet, 1978; Blacker, 1981; Bush, 1978; А. Freud, 1981; Hatcher, 1973; Horowitz, 1987; Kerz-Ruehling, 1986; Kris, 1956a; Kubie, 1950; Michels, 1986; Myerson, 1960, 1963, 1965; Martin, 1952; Poland, 1988; Pressman, 1969a, 1969; Rangell, 1981; Reid & Fines­inger, 1952; Richfield, 1954; Segal, 1962; Silverberg, 1955; Valenstein, 1962; Zilboorg, 1952).

Одной из трудностей, связанных с проблемой нахождения подхо­дящего определения эффективного психоаналитического инсайта, является искушение впасть в тавтологию, то есть считать, что ин­сайт не является «истинным», если он не производит желаемого эффекта. Следовательно, инсайт, который производит желаемые пе­ремены, является эффективным. Если мы хотим избежать этих трудностей, вероятно, необходимо разграничить понятие эмоционального инсайта и понятие «излечения», ибо положительный терапевтичес­кий эффект не является необходимым последствием первого. Рейд и Файнзингер (Reid & Finesinger, 1952) и Ричфилд (Richfield, 1954) пы­тались прояснить эту проблему применением философского анали­за. Рейд и Файнзингер использовали термин «динамический инсайт» в качестве эффективной разновидности, цитируя высказывание Кьюби (Kubie, 1950) о том, что «инсайт начинает оказывать терапевтичес­кий эффект только когда он приводит к правильному пониманию со­отношения между различными пережитыми событиями и бессознательными конфликтами, из которых возникают как невротические компоненты личности, так и сами невротические симптомы». Рейд и Файнзингер пытаются сами провести различие между «нейтраль­ным» и «эмоциональным» инсайтом. Первый из них подразумевает, что «ни один из терминов, значение которых связано с актом ин­сайта, не имеет отношения к эмоциям, точно так же, как лицо, ре­ализующее этот акт, ни в коей мере не осуществляет эмоциональ­ную реакцию в момент инсайта». При «эмоциональном» инсайте «сама эмоция составляет часть субъектного материала, относитель­но которого пациент получает инсайт, или, выражаясь точнее, этот термин связан с отношениями, суть которых улавливается через ин­сайт». И, наоборот, инсайт может рассматриваться как «эмоциональ­ный» или «динамически эффективный», если «заставляет пациента осознать некий факт, который сам по себе может представлять, а может и не представлять какую-то эмоцию, высвобождающую или за­пускающую эмоциональную реакцию (response)». Вышесказанное, по-видимому, и есть наиболее точное определение инсайта с психоана­литической точки зрения, определение, не обязательно связанное с «правильностью» или терапевтическим эффектом в качестве крите­рия.

Несмотря на признание того, что «интеллектуальные» элементы в инсайте сами по себе не эффективны, роль когнитивных процес­сов в порождении инсайта все больше признается (Barnett, 1978; Bush, 1978). Барнетт замечает, что «знание действительно становится ин­сайтом только тогда, когда сопровождается значительными измене­ниями в психической деятельности пациента и способах организа­ции опыта. Наш интерес к инсайту должен сдвинуться в направле­нии перестройки и переструктурирования познавательной деятельнос­ти пациента как моста между инсайтом и терапевтическими измене­ниями».

Одновременно с возобновлением интереса к когнитивным аспек­там инсайта происходил рост внимания, уделяемого специалистами по детскому психоанализу развитию способности к инсайту. Кенне­ди (Kennedy, 1979) говорит о развитии способностей к инсайту, опи­сывая изменения в этих способностях, происходящие на протяже­нии жизни, начиная от ребенка дошкольного возраста к отрочеству и взрослому возрасту. Эти способности развиваются «от случайных осознаний ребенком состояния удовольствия и боли к сознательно­му и объективному самонаблюдению взрослого с интрапсихическим фокусом, который, вместе с интегративными функциями эго, вклю­чает инсайт в полезные психические контексты». Кеннеди добавля­ет, что

 

«мы не ставим целью в детском психоанализе реконструировать для ребенка правдивую и «объективную» картину его прошлого, но сосредоточиваем свои усилия на анализе его адаптации к ощу­щаемым им давлениям, воздействующим на него сейчас... Вме­шательства аналитика организуют и артикулируют то, что пере­живает ребенок. Всякий раз, когда аналитик интерпретирует и выражает инсайты в терминах, которые способен понять ребенок, происходит новая интеграция... Мы должны понимать, что их «аналитическое понимание» поглощается общей «переживатель­ной» матрицей».

 

Еще один специалист по детскому психоанализу Нейбауэр (Neu­bauer, 1979) подчеркивает, что

 

«детский анализ должен обратиться к фазам когнитивной орга­низации... Это выдвигает на первый план роль самонаблюдения как одного из главных компонентов инсайта. Еще одно требова­ние инсайта — это способность различать объект и само-представ­ления в контексте стабильной организации времени и простран­ства. Все эти различные компоненты инсайта важны для пони­мания его роли в психоанализе».

 

Анна Фрейд (A. Freud, 1981) пишет о развитии способности к ин­сайту в детстве и обсуждает вопрос о наличии и отсутствии этой спо­собности как факторов нормального развития. Она считает, что для ребенка, не развившего адекватного инсайта, «второй шанс» в этом отношении дает юность.

Достижение инсайта — нормальное явление, связанное с разви­тием. Майкелз (Michels, 1986) отмечает признание психоаналитичес­кой теорией инсайта того, что

 

«психологическое развитие есть не только история устремлений организма, страхов, связей, моделей умственной деятельности, восприятий самого себя и других, понимания мира, но также и сдвигов, изменений, развития, важных открытий и осознаний са­мости. Психологическое развитие проходит через весь жизненный цикл, и для организации нашего понимания различных стадий развития могут быть важны самые разные перспективы. С точки зрения инсайта критическое значение здесь может иметь период, являющийся относительно «латентным» с точки зрения влече­ний».

 

Грей (Gray, 1990) придерживается взгляда, что каждая новая сту­пень инсайта, достигаемая пациентом, «сопровождается важным, приобретаемым на опыте инсайтом, что эго взрослого действительно способно сознательно, силой воли справляться с ограничениями и разрядкой инстинктивных проявлений жизни... Этот аспект терапев­тического действия есть форма познания своей способности управ­лять силами эго с помощью опыта постепенного автономного кон­троля над импульсами, подлежащими коррекции». Грей замечает, что «в соответствующие моменты, используя необходимые слова, я при­глашаю пациента принять участие в наблюдении за тем, что проис­ходит».

Роль повторного восстановления ранней аффективной связи с матерью и повторного обретения чувства инфантильного всемогу­щества при достижении инсайта подчеркивается в работе Мангхам (Mangham, 1981). При этом он развивает замечание Криса (Kris, 1956b), который в своей классической статье на данную тему заяв­ляет, что в «инсайте «когнитивные элементы» сливаются с особым видом точной уверенности». Статья Криса в свете более поздних открытий обсуждается в работе Абенда (Abend, 1988).

Значение образования у анализуемого «идеала инсайта» подчер­кивается Блюмом (1981). Он пишет: «Психоаналитический инсайт в бессознательные процессы и содержания включает в себя постепен­ную трансформацию внутренних запретов и идеалов путем терпимо­го отношения к ранее запрещенным любопытству и знанию. Ана­литический процесс зависит от послабления цензуры и анализа мо­тивов и способов самокритики и самонаказания».

В ряде работ освещается роль инсайта во взаимодействии паци­ента и психоаналитика в аналитической ситуации (например, Joseph, 1987; Mangham, 1981; Neubauer, 1979; Segal & Britton, 1981). Так, Шенголд (в сообщении Blacker, 1981) высказывает мысль о том, что процесс инсайта стимулируется аналитической ситуацией и тем, как взаимодействуют пациент и психоаналитик. Точно также Энтони (в сообщении Blacker, 1981) подчеркивает связь между инсайтом ана­литика в свои собственные контрреакции на пациента и увеличени­ем объема его знаний о внутренней жизни пациента. Вследствие этого можно считать, что анализ протекает в атмосфере взаимодействий между инсайтом психоаналитика и инсайтом пациента. Энтони (также, как и Blacker, 1981; Hatcher, 1973; Horowitz, 1987; Poland, 1988; Rangell, 1981) придерживается той точки зрения, что аналитический инсайт должен рассматриваться как процесс.

Хоровиц (Horowitz, 1987) указывает на то, что этот процесс от­крытия и инсайта может продолжаться и развиваться и после того, как курс лечения закончен. Он пишет: «Из ряда успешно проведен­ных психоанализов по всей видимости можно сделать вывод о том, что ответные реакции на интерпретацию, ведущие к полезному ин­сайту, подвергаются постоянному пересмотру как в ходе психоана­лиза, так и после его завершения. Эта постоянная ревизия позволя­ет учитывать собственные открытия пациента и связана с его па­мятью, реконструкцией или его биографией».

В дискуссии «О психическом изменении» (Naiman, 1976) Сандлер указывает на то, что «достижение инсайта с помощью вмешательст­ва аналитика вызывает ре-интеграцию с созданием новых аспектов психической организации. Как следствие проработки, этот инсайт мо­жет стать «автоматическим», то есть может привести к подсознатель­ному запрещению предшествующих способов деятельности и утили­зации способов более адекватных». В таком контексте достижение инсайта ведет к «структурам инсайта», то есть наборам внутренних соотношений, которые могут использоваться для того, чтобы моди­фицировать и контролировать ранее усвоенные способы деятельнос­ти. Это должно включать в себя изменение во внутренних объект-отношениях.

И, наконец, Поланд (Poland, 1988) делает ценное замечание по поводу аналитического инсайта, говоря, что

 

«инсайт связывает прошлое и настоящее, содержание и процесс в ментальное единство, недостаточно представленное логическим разумом и теорией. Клинический анализ вызывает к жизни внут­ренние силы в рамках уникального диадического контекста, в котором имплицитные смыслы приобретают непосредственное значение и, таким образом, позволяет историческим фактам вы­расти и стать личными истинами... аналитик не может «дать» ин­сайт. Его интерпретации могут предложить новые знания, его взаимодействия могут представить иной эмоциональный опыт, но па­циент должен сам переварить эти знания или переживания с тем, чтобы превратить их в инсайты».

 

Представляется, что понятие «правильного» инсайта приводит к многочисленным сложностям (см. обсуждение исторической и повес­твовательной истин в предшествующей главе). С другой стороны, понятие «эффективного» инсайта может легко привести к тавтоло­гии. Возможно, наиболее разумный подход к этой проблеме состоит в том, чтобы отличать «интеллектуальный» инсайт от тех его форм, которые либо высвобождают эмоции, либо связаны с каким-то «эмо­циональным состоянием», являющимся частью содержания самого инсайта. Такой подход согласовывался бы с точкой зрения, обсуж­давшейся в данной главе, когда мы отмечали, что «по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психоанализа, зависят в большой степени от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональ­ной системы, в которых пациент может эффективно поместить себя и свое субъективное переживание себя и других». Такой взгляд поз­волил бы нам понять, как различные психоаналитические и психотерапевтические точки зрения, отраженные в интерпретациях, дава­емых пациенту, могут иногда оказаться одинаково эффективными с точки зрения терапевтических результатов.

 

ГЛАВА 12.

ПРОРАБОТКА.

 

Лечение психоанализом наряду с другими видами психотерапии преследует цель вызвать прочные изменения в состоянии пациента. Как и в других «инсайт-терапиях» здесь используются интерпретации и другие формы вербального участия (интервенции) (глава 10). Хотя все терапии такого рода отчасти направлены на то, чтобы сделать бессознательное содержание и сами психические процессы осознанными, с первых дней психоанализа существует точка зрения, что «превращение бессознательного в осознанное» и достижение инсай­та пациентом в обычных обстоятельствах недостаточны, чтобы вы­звать в его состоянии фундаментальные изменения. В отличие от ме­тодов, использующих гипноз и мощную абреакцию (катарсис), ус­пех психоаналитического метода, как считают, зависит от ряда до­полнительных элементов. Некоторые из этих элементов уже обсуж­дались в предшествующих главах, в частности, лечебный альянс (гл. 3), перенос (гл. 4 и 5) и анализ сопротивления (гл. 7). Цель настоящей главы — рассмотреть те факторы психоаналитического лечения, ко­торые суммируются под общим названием проработка.

Фрейд использовал понятия «стирание» и «переработка» в своих ранних работах (Freud, 1895). Термин «проработка» был также ис­пользован им в «Исследовании истерии», но не в том смысле, в котором он использовал его позже. Клиническое понятие проработки впервые появилось в статье «Вспоминание, повторение и проработ­ка» (Freud, 1914g). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в пер­вой фазе развития психоанализа) состоит в том, чтобы вызвать в памяти у больного патогенное травматическое событие, которое, как полагали, лежит в основе возникновения невроза, а затем — абреак­цию подавляемого воздействия, связанного с этим событием. С от­казом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало вос­становление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психи­ка оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важ­ности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (гл. 9). Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматри­валась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациен­та, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть на­личие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось не­достаточно, чтобы добиться улучшения его состояния.

Фрейд писал (Freud, 1914g):

 

«Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть — продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа... Эта проработка со­противления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее, это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом».

 

Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различных источников сопротивления (гл.7), он связывал необходимость проработки с кон­кретной формой сопротивления, которая является следствием «при­нуждения к повторению» (Freud, 1920g), и с так называемым «ид-со­противлением» (Freud, 1926d). Последнее можно рассматривать как отражение «возмущения» инстинктивных импульсов их отделением от первоначальных объектов и способов разрядки (Freud, 1915a, 1915f). Фрейд писал также (заимствуя термин у Юнга) о «психичес­кой инерции» (Freud, 1918b), о «залипании» (adhesiveness) (Freud, 1916—1917) и «медлительности» (sluggishness) (Freud, 1940a) либидо как о силах, препятствующих выздоровлению. Эти термины отражают взгляд Фрейда на инстинктивные импульсы как на энергию, кото­рая может связываться с конкретными ментальными образами, в частности, образами, представляющими объекты любви, испытывав­шейся пациентами в детстве. Эта концептуализация инстинктивных стремлений как энергии, могущей быть вложенной в объект, подвергается все более мощной и убедительной критике. В 1937 году он отмечал связь между «психической инерцией» и внутренне присущи­ми организму конституционными факторами и старением (Freud, 1937с). Считалось, что старение делает процесс психоанализа менее эффективным, и поэтому преклонный возраст рассматривался как противопоказание для лечения психоанализом взгляд, которого сей­час придерживаются далеко не все психоаналитики. Таким образом, для Фрейда «проработка» — термин, подразумевающий работу (как аналитика, так и пациента) по преодолению сопротивлений к изме­нению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стрем­лений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработ­ка представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к работе психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивле­ний. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохраня­лась тенденция повторения привычных способов функционирования.

С точки зрения истории психоанализа интересно отметить, что, комментируя книгу Ференци и Ранка «Развитие психоанализа» (Fer­enczi & Rank, 1925), Феникель привлекает внимание к подчеркиванию ими того, что в переносе оживает когда-то пережитое прошлое; он пишет об этих авторах (Fenichel, 1941), что «такое подчеркива­ние делает их сторонниками абреакции (отведения) и отреагирова­ния в ущерб проработке». Феникель (Fenichel, 1937, 1941) рассмат­ривает проработку скорее как деятельность психоаналитика, неже­ли как его совместную деятельность с пациентом и называет ее «осо­бым видом интерпретации». Он указывал на то, что пациент всегда проявляет нежелание осознавать подвергнувшийся интерпретации бессознательный материал, и работа по его интерпретации должна повторяться, даже если процесс психоанализа пошел быстрее и лег­че, чем раньше. И хотя временами у пациента может возникать одна и та же картина, в измененных контекстах могут появиться и вари­анты. «Процесс, который требует, чтобы психоаналитик многократ­но доказывал пациенту одно и то же в разных ситуациях или в связи с различными обстоятельствами можно, вслед за Фрейдом, назвать проработкой».

Хотя Феникель и сужает формулировку Фрейда, ограничивая зна­чение данного понятия и считая его одним из видов интерпретации, он одновременно и расширяет ее, связывая этот термин с сопротивлением эго и супер-эго каким-либо изменениям. Далее, подобно ряду других авторов более позднего периода (например, Parkin, 1981), он уподобляет процесс проработки тому, что испытывает человек, скор­бящий по поводу утраты близкого друга. Феникель пишет (Fenichel, 1941): «Человек, потерявший друга, во всех ситуациях, которые на­поминают ему об ушедшем, должен каждый раз заново осознавать, что его больше нет, и что необходимо с этим примириться. Ассоци­ации, связанные с этим другом, имеют место во многих комплексах воспоминаний и желаний, и отделение себя от него должно проис­ходить отдельно в каждом комплексе». Феникель рассматривал про­работку как приводящую к освобождению небольших количеств «энергии», связанных с данным представлением; в этом смысле он уподоблял проработку абреакции. Он считал, что интерпретация «дает пациенту знания, позволяющие действовать, производя менее ис­каженные производные (дериваты)...» (Fenichel, 1937). После Фени­келя так называемому «микро-абреакционному» аспекту проработ­ки уделялось сравнительно мало внимания. И напротив, на первый план стали выходить «познавательный» и «непознавательный» аспекты (Ekstein, 1966; Schmale, 1966; Thomae & Kaechele, 1987).

Последующие авторы подчеркивали значение прослеживания (вре­менами очень трудоемкого для психоаналитика) следов конфликта в различных областях жизни пациента для проработки. Как пишет об этом Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950): «... восприятие пациентом любой новой информации, любое осознание, достигае­мое интерпретативными разъяснениями, должно завоевываться снова и снова, и проверяться в новых связях и контактах с другими, пере­плетающимися с ними переживаниями. Независимо от того, могут ли они или не могут сами по себе подвергнуться интерпретации.

В 1956 году Гринейкр подчеркивала важность проработки в тех случаях, когда событие травматического характера, пережитое в дет­стве, имело обширные последствия для различных сторон личнос­ти. Она указывала: «уже давно признано, что если воспоминания дет­ства восстанавливаются слишком быстро или отреагируются в пере­носе, не подвергаясь адекватной интерпретации, абреакция в рассмат­риваемый момент может стать достаточно ощутимой, но не иметь длительного воздействия. В таких случаях проработка не считалась необходимой для восстановления памяти. Но сейчас признана не­обходимость поддержания любого терапевтического воздействия: не чтобы уменьшить сопротивление и добраться до воспоминаний, а чтобы вновь и вновь демонстрировать пациенту действие инстинктив­ных тенденций в различных жизненных ситуациях».

Гринейкр пишет, что «механизмы защитного конфликта в какой-то степени сохраняются, если этот конфликт и его воздействие в различных ситуациях не подвергаются постоянному разбору...». Она также высказывает мысль о том, что заострение внимания на ана­лизе механизмов защиты привело к «признанию необходимости пос­ледовательной работы с паттернами защиты... Эта работа в значи­тельной степени охватывает то, что ранее было названо проработ­кой».

В том же году Крис (Kris, 1956a) указывал, что работа по интер­претации неизбежно ведет к реконструкции прошлого пациента, и одним из аспектов проработки является применение этой реконструк­ции ко многим сферам и уровням материала, получаемого от паци­ента. Более общую точку зрения в связи с этим высказывает Лоувалд (Loewald, 1960), который рассматривает анализ как процесс, ведущий к структурным изменениям в психике пациента. (Термин «структу­ра» используется в литературе по психоанализу специфически для обозначения тройственной формулы Ид, Эго и Супер-Эго (Оно, Я Сверх-Я), но на современном этапе используется в более общем смысле для обозначения психологической организации с низким уровнем изменений). Он говорит, что

 

«психоаналитик вычленяет и структурирует... материал, получае­мый от пациента. Если интерпретация бессознательного смысла этого материала делается вовремя, слова, с помощью которых этот смысл передается пациенту, представляется ему выражением того что он испытывает. Словесное воплощение облекает в стройную форму то, что ранее было для пациента неорганизованным и таким образом дает ему возможность как бы «посмотреть на себя со стороны» и увидеть, понять, облечь в слова и «справиться» с тем, что было невидимо, непонятно, неосязаемо, невыражаемо словами... Психоаналитик выступает здесь как носитель более высокой ступени организации и средство передачи ее пациенту, в той степени, в какой психоаналитик понимает необходимость этой организации и способ, которым ее можно достичь».

 

Формулировка Лоувалдом данного аспекта деятельности аналитика позволяет нам рассматривать теоретическую основу и методы рабо­ты психоаналитика не с точки зрения того, является ли она «правильной» или «неправильной», а с точки зрения того, полезна ли она в вышеуказанном смысле.

В своих убедительных рассуждениях по поводу проработки Ноуви (Novey, 1962) рассматривает трудности, связанные с формулировкой этого понятия и высказывает мысль о том, что во взаимоотношени­ях пациента и психоаналитика существуют факторы, общие с други­ми методами лечения, которые способствуют необходимости прора­ботки. Эти факторы (поддерживающие методы и т. д.) действуют и, по-видимому, являются необходимыми помимо правильной интер­претации. Ноуви пишет о том, что проработка встречается не толь­ко в психоаналитической ситуации. «Во многом то, что можно было бы назвать проработкой в подлинном смысле данного термина, это время, используемое на переживание и повторное переживание в интеллектуальном и эмоциональном смыслах, имеющих целью вы­звать ощутимые изменения в состоянии пациента». Сходную точку зрения высказывает и Валенштейн (Valenstein, 1962) в отношении «ра­боты», которая может продолжаться и после завершения анализа. По мере того, как происходит проработка в ходе нескончаемой фазы само-аналитической работы, продолжающейся и после формально­го завершения анализа, появляются новые паттерны действия, но­вые паттерны мыслей и чувств, создающие новые уровни структура­лизации». Как Стюарт (Stewart, 1963), так и Гринсон (Greenson, 1965b) солидарны с Фрейдом о том, что проработка направлена прежде всего против «сопротивления-оно». Однако Гринсон дает определение про­работки через инсайт и изменение.

 

«Мы не рассматриваем аналитическую работу как проработку до того, как пациент пройдет через инсайт, проработка начинается  лишь после этого. Цель проработки — сделать инсайт более эффективным, то есть произвести в психическом состоянии паци­ента как можно более заметные и прочные сдвиги... Анализ сопротивлений, препятствующих тому, чтобы инсайт дал ощутимые результаты, и есть задача проработки. Вклад в эту работу вносят как пациент, так и психоаналитик... проработка есть в значитель­ной степени повторение, углубление и расширение анализа сопротивлений».

 

Гринсон (Greenson, 1965b, I966) добавляет, что «только аналити­ческая работа, ведущая к инсайту, и может быть названа аналити­ческой работой в подлинном смысле, в то время как аналитичес­кую работу, ведущую от инсайта к изменениям в поведении, отношении и структуре, следует считать проработкой». Далее он пере­числяет элементы этой работы:

 

1. повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений;

2. разрушение изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний;

3. расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант прошлой жизни и производных поведенческих фрагментов;

4. реконструкции прошлого, помещающие пациента и другие жиз­ненно важные фигуры из его окружения в живую перспективу; сюда относятся и реконструкции образа самого себя в различные проме­жутки прошлого;

5. изменения, ведущие к облегчению в реакциях и поведении, в свою очередь позволяющие ранее заторможенному пациенту решиться на проявления новых типов реакций и поведения в отношении импульсов и объектов, которые до этого он считал опасными для себя. Обычно пациент сначала подвергает проверке это новое для себя поведение в аналитической ситуации, а затем уже реализует во внешнем мире. Это новое поведение является в какой-то мере ме­нее искаженной производной опыта ранних лет пациента.

 

Шейн (Shane, 1979) выступает за рассмотрение проработки в про­цессе развития, он подчеркивает, что этот процесс аналогичен про­цессу, происходящему при нормальном развитии ребенка. Шейн говорит, что «интерпретация является необходимым, но недостаточ­ным элементом для объяснения терапевтического изменения... про­цесс проработки состоит не только из повторяющейся интерпрета­ции сопротивления и содержания в многочисленных эпизодах из прошлого пациента, но также и из не менее важного процесса раз­вития». Это развитие рассматривается как способствующее структу­ральному изменению, что является результатом ряда шагов, кото­рые следуют за каждой правильной интерпретацией. Эти шаги, со­ставляющие проработку, можно представить так:

 

1. получение и понимание нового инсайта (включая преодоление сопротивлений инсайту);

2. применение нового инсайта для реализации других способностей (начало структурного развития);

3. постижение самого себя в новом качестве в результате реализации своих новых способностей (продолжающееся структурное раз­витие);

4. скорбь по поводу утраты старой самости, преодоление ее и старых объект-привязанностей (с консолидацией структурного развития).

 

Как мы уже показали ранее, некоторые более ранние авторы (на­пример, Fenichel, 1941, 1945a; Glover, 1955) придерживались мнения о том, что проработка — это преимущественно работа, предприни­маемая психоаналитиком, а не пациентом. Этой точки зрения при­держиваются и некоторые сторонники Мелани Клейн. Так, Пик (Pick, 1985) пишет:

 

«Постоянное проецирование пациента на психоаналитика есть сама сущность психоанализа: всякая интерпретация имеет целью движение от параноидно-шизоидного состояния к депрессивно­му. Это справедливо не только в отношении пациента, но и в отношении психоаналитика, который снова и снова испытывает потребность в регрессии и проработке. Я подозреваю, что истин­ная проблема выбора глубинной или поверхностной интерпрета­ции коренится не столько в терминах, обозначающих уровень, к которому идет обращение, а в том, до какой степени психоана­литик проработал процесс внутренне в ходе выработки своей ин­терпретации... проблема состоит в том, в какой степени психоа­налитик позволяет себе иметь то или иное переживание, перева­рить его, сформулировать в виде интерпретации и изложить пациенту».

 

Это напоминает разработанные Байоном (Bion, 1962) понятия ма­теринской «мечтательности» и функции матери (как и психоанали­тика) как «контейнера» беспокойств и тревог пациента. Баранд (Barande, 1982) замечает, что клейнианский подход, по-видимому, включает в это понятие тяжелую и драматичную работу со стороны психоаналитика и его непрекращающееся бдение.

О’Шоннеси (O’Shaughnessy, 1983), напротив, хотя сам и относит­ся к клейнианской школе, подчеркивает работу, проделываемую па­циентом:

 

«... когда пациент ощущает, что психоаналитик понимает его слова (меняющиеся интерпретации), он может постепенно проникать­ся сознанием своих изначальных способов взаимодействия пока, наконец, не приобретет способность понимать себя самостоятель­но, выражаясь при этом своими собственными словами. Это вы­зывает структурное изменение и возобновление (resumption) в раз­витии эго, а это и есть момент мутативного изменения. Короче: меняющиеся интерпретации сами по себе не есть изменения. Они ставят пациента в ситуацию изменения. Но он сам должен осу­ществить активную, варьирующую проработку своими собствен­ными словами».

 

Другие авторы (например, Stewart, 1963; Valenstein, 1983) также рас­сматривают проработку как труд самого пациента. Например, Сед­лер (Sedler, 1983) в своем исчерпывающем исследовании данного по­нятия пишет:

 

«Психоанализ четко определил проблему невроза, но он не мо­жет разрешить ее; это должен сделать сам для себя каждый ин­дивид. Аналитическая ситуация структурирована специально таким образом, чтобы способствовать этому разрешению, и психо­аналитик, его технические навыки и ситуация переноса являют­ся неотъемлемыми факторами в общем процессе... проработка обозначает (names) тот аспект процесса, который анализируемый, в конечном счете, считает для себя самым дорогим, ибо он оли­цетворяет свой собственный триумф — а отнюдь не наш — над скрытыми действиями своей невротической жизни».

 

Развитие психологии самости Когутом привело к переоценке рас­сматриваемого понятия. Когут видит цель проработки в возобновле­нии развития индивида в терминах готовности самости к эмпатичес­кой интеракции. Когут говорит об интеракции между самостью па­циента и ее «само-объектом» (см. главу 4). При анализе, говорит Когут (Kohut, 1984) ремобилизуется поток эмпатии между аналити­ком и пациентом, поток, открывшийся через первоначально уста­новленный само-объектный перенос. Самость пациента в этом слу­чае снова поддерживается само-объектной матрицей, которая эмпа­тически подстраивается к ней».

Проработка, таким образом, рассматривается само-психологами как преодоление сопротивлений против установления архаических нарцистических переносов. Муслин (Muslin, 1986) пишет: «проработка лучше всего концептуализируется из само-психологической перспек­тивы, в то время как сама аналитическая работа состоит в ослабле­нии (dissolving) сопротивлений пациента при его вхождении в новые само-объектные отношения. Эти сопротивления представляют собой попытки сохранить архаические связи детства, которые хотя и по­давляли рост, но все же обеспечивали исходный (первичный) тип без­опасности, к которому индивид привык». По сути, взгляд психоло­гов самости на проработку во многих отношениях не отличается от более традиционного взгляда. Различие здесь, по-видимому, состоит в том, что прорабатывается, а не в природе самого процесса. Так, Когут (Kohut, 1984) говорит: «В то время как психология самости полагается на те же инструменты, что и традиционный психоанализ (интерпретация с последующей проработкой в атмосфере умереннос­ти), имеющий целью вызвать излечение с помощью анализа, психо­логия самости рассматривает в ином свете не только получаемые ре­зультаты, но и саму роль, которую интерпретация и проработка иг­рают в аналитическом процессе».

С совершенно иной точки зрения рассматривает различные зна­чения, придаваемые проработке и ее связи с аналитической работой Бреннер (Brenner, 1987). Он делает вывод, что,

 

«говоря коротко, каждый из авторов, писавших на эту тему, счи­тает сущностью анализа то, что, по его мнению, должно быть подвергнуто проработке для успешного течения аналитического процесса, скажем, желание и готовность помнить как действия, так и слова, реальные отношения между пациентом и психоана­литиком, созревание и развитие и т. д. Таким образом, все авторы сходятся в одном, а именно: «Анализ пациента занимает много времени. Это процесс длительный. Пациента невозможно изле­чить только одной интерпретацией, какой бы глубокой и правиль­ной она ни была».

 

Бреннер добавляет далее:

 

«Проработку не следует рассматривать как досадную задержку в процессе аналитического лечения. Это тоже анализ, его состав­ная часть. Интерпретативная работа, которая, как писал Фрейд в 1914 году, ведет к подлинно ценному инсайту и надежным, про­чным терапевтическим изменениям... Анализ психического кон­фликта во всех его аспектах — это и есть то, что можно назвать проработкой».

 

Размытие понятия проработки, по всей видимости, произошло вследствие того, что многие авторы не проводят четкую грань меж­ду проработкой как описанием важной части психоаналитической терапевтической работы и психологическими процессами, которые вы­зывают необходимость проработки и следуют за ней. «Мучительная задача» для пациента и «испытание терпения» для психоаналитика (Freud, 1914g) в повторении одного и того же снова и снова, в про­слеживании бессознательных импульсов, конфликтов, фантазий и ме­ханизмов защиты в том виде, в каком они вновь и вновь появляют­ся в материале, получаемом от пациента, видимо, и составляют суть процесса проработки. Подобное понимание проработки, вероятно, было бы приемлемым для многих психоаналитиков, но как только делаются попытки расширить это понятие, возникают противоречия. Эти противоречия отражают различные теоретические ориентации в психоанализе и подчеркивание различных аспектов психической де­ятельности на разных этапах истории психоанализа. Фрейд отчетливо различал проработку, факторы, которые, как он считал, диктуют ее необходимость (в частности, сопротивление-оно) и результаты, ко­торые она вызывает, то есть изменения, более перманентные, чем те, которые вызываются только внушением и абреакцией.

Ясно, что развитие психоаналитической теории после Фрейда пов­лияло в ряде отношений на понимание термина «проработка», в результате чего его первоначальная дескриптивная ясность была потеряна. Так, Ноуви (Novey, 1962) пишет о «неудаче попыток по­нять сущность процесса проработки», взгляд, которому вторит Сед­лер (Sedler, 1983). Бирд (см. Schmale, 1966) выражает мнение, что в данном термине вообще необходимости нет. Тем не менее он про­должает широко использоваться и рассматриваться большинством психоаналитиков как одно из основных клинических и технических понятий психоанализа. Но включает в себя как работу пациента, так и работу психоаналитика и увязывается с необходимостью преодо­леть сопротивление, имеющее самые разные источники. Конечно, то, что пациент не может изменить последующую интерпретацию или инсайт может не быть обязательно связано с сопротивлением. Само понятие сопротивления еще один случай дескриптивного понятия, которому была дана объяснительная сила. Еще раньше мы под­черкивали необходимость различать формы и источники сопротивле­ния, и, что касается последних, высказывали предположение о том, что так называемое «Ид-сопротивление» есть особый случай более общего сопротивления отказу от адаптивных решений прошлого (включая невротические симптомы) вследствие потребности в «отучивании» или «угашении». С этим понятием также связаны необхо­димость подкрепления и вознаграждения, полагающие целью завер­шить научение (включая и научение через инсайт) и вызвать обра­зование новых структур и подавление и исчезновение старых. Такая модификация структуры через получение знания является не частью проработки, а ее следствием.

Следует заметить в заключение, что большинство авторов работ по психоанализу утверждают, что, хотя проработка является сущес­твенной частью психоаналитического процесса, интерпретация бессознательного ментального содержания и повторение переноса вместе с достижением инсайта в равной степени жизненно важны для ана­лиза. Таким образом, любые методы, которые не используют все эти элементы, не должны рассматриваться как психоаналитические. Од­нако, это не означает, что проработка не может играть роли в дру­гих формах терапии, в частности, тех, которые включают в себя эле­мент «переподготовки» или «переобучения».

 

ЛИТЕРАТУРА

 

ABEND, S.M. (1982). Serious illness in the analyst: countertransference considerations // Journal of the American Psychoanalytic Association 30, 365—379.

ABEND, S.M. (1986). Countertransference, empathy, and the analytic ideal: the impact of life stresses on analytic capability // Psychoanalytic Quar­terly, 55, 563—575.

ABEND, S.M. (1988). Neglected classics: Ernst Kris’s «On some vicissi­tudes of insight in psycho-analysis» // Psychoanalytic Quarterly, 57, 224— 228.

ABEND, S.M., PORDER, M., WILLICK, M.S. (1983). Borderline Pa­tients: Psychoanalytic Perspectives. — N.Y.: International Universities Press.

ABRAHAM, K. (1908). The psycho-sexual differences between hysteria and dementia praecox // Selected Papers on Psycho-Analysis. — Lndn.: Hogarth Press, 1927. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1979.]

ABRAHAM, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method // Selected Papers on Psycho-Analysis. — Lndn.: Hogarth Press, 1927. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1979.]

ABT, L., WEISSMAN, S. (Eds.) (1965). Acting Out: Theoretical and Clinical Aspects. — N.Y.: Grune & Stratton.

ABT, L, WEISSMAN, S. (Eds.) (1976). Acting Out: Theoretical and Clinical Aspects. — N.Y.: Grune & Stratton. — 2-ое изд.

ADLER, G. (1980). Transference, real relationship, and alliance // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 61: 547—558.

ADLER, G. (1981). The borderline-narcissistic personality disorder con­tinuum // American Journal of Psychiatry, 138: 46—50.

ADLER, G. (1984). Issues in the treatment of the borderline patient // P.E. Stepansky & A. Goldberg (Eds.), Kohut’s Legacy: Contributions to Self Psychology. — Hillsdale, NJ: Analytic Press.

ADLER, G. (1985). Borderline Psychopathology and its Treatment. — N.Y.: Jason Aronson.

ADLER, G. (1989). Transitional phenomena, projective identification and the essential ambiguity of the psychanalytic situation // Psychoanalytic Quarterly, 58, 81—104.

ADLER, G., BUIE, D.H. (1979). Aloneness and borderline psychopathology: the possible relevance of child development issues // International Journal of Psycho-Analysis, 60: 83—96.

ALEXANDER, F. (1925). A metapsychological description of the process of cure // International Journal of Psycho-Analysis, 6: 13—34.

ALEXANDER, F. (1948). Fundamentals of Psychoanalysis. — N.Y.: Nor­ton.

ALEXANDER, F. (1950). Analysis of the therapeutic factors in psycho­analytic treatment // Psychoanalytic Quarterly, 19, 482—500.

ALEXANDER, F., FRENCH, T. M. (1946). Psychoanalytic Therapy. — N.Y.: Ronald Press.

ANASTASOPOULOS, D. (1988). Acting out during adolescence in terms of regression in symbol formation // International Review of Psychoa­nalysis, 15: 177—185.

ARKIN, F.S. (1960). Discussion of Salzman, L., The negative therapeu­tic reaction // J.H. Masserman (Ed.), Science and Psychoanalysis. — Vol. 3. — N.Y.: Grune & Stratton. — Pp. 314—317.

ARLOW, J.A. (1985). Some technical problems of countertrancference // Psychoanalytic Quarterly, 54, 164—174.

ARLOW, J.A. (1987). The dynamics of interpretation // Psychoanalytic Quarterly, 56, 68—87.

ARLOW, J.A., BRENNER, C. (1964). Psychoanalytic Concepts and the Structural Theory — N.Y.: International Universities Press.

ARLOW, J.A., BRENNER, C. (1969). The psychopathology of the psy­choses: a proposed revision // International Journal of Psycho-Analy­sis, 50: 5—14.

ASCH, S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique // Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 383—407.

ATKINS, N.B. (1967). Comments on severe and psychotic regression in analysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 584— 605.

ATKINS, N.B. (1970). Action, acting out and the symptomatic act // Jour­nal of the American Psychoanalytic Association, 18, 631—643.

AUCHINCLOSS, E.L. (reporter) (1989). Panel: The opening phase of psycho-analysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 37, 199—214.

BALINT, M. (1933). On transference of emotions // Primary Love and Psycho-Analytic Technique. — Lndn: Tavistock, 1965. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1985.]

BALINT, M. (1934). Charakteranalyse und Neubeginn // Internationale Zeitschrift f. Psychoanalyse, 20: 54 —65.

BALINT, M. (1949). Changing therapeutical aims and techniques in psy­cho-analysis // Primary Love and Psycho-Analytic Technique. — Lndn: Tavistock, 1965. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1985.]

BALINT, M. (1965). The benign and malignant forms of regression // G.E. Daniel (Ed.), New Perspectives in Psychoanalysis. — N.Y.: Grune & Stratton.

BALINT, M, (1968). The Basic Fault, Therapeutic Aspects of Regres­sion. — Lndn: Tavistock.

BALINT, M., BALINT, A. (1939). On transference and countertransfer­ence // Primary Love and Psycho-Analytic Technique. — Lndn: Tavis­tock, 1965. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1985.]

BARANDE, R. (1982). «Hard work» or «working through» // Revue Fran­сaise de Psychoanalyse, 46: 301—305.

BARANGER, W. (1974). A discussion of the paper by Helena Besser­man Vianna on «A peculiar form of resistance to psychoanalytical treat­ment» // International Journal of Psycho-Analysis, 55: 445—447.

BARNETT, J. (1978). Insight and therapeutic change // Contemporary Psychoanalysis, 14: 534—544.

BATESON, G., JACKSON, D.D., HALEY, J., WEARLAND, J. (1956). Towards a theory of schizophrenia // Behavioral Science, 1: 251—264. Рус. пер.: Бэйтсон Г., Джексон Д.Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. К теории шизофрении // Московский психотерапевтич. журнал, 1993, № 1, с.5—24; № 2, с.5—18.

BEGOIN, J., BEGOIN, F. (1979). Negative therapeutic reaction: envy and catastrophic anxiety // Paper to 3rd Conference of the European Psycho-Analytical Federation. — Lndn.

BELLAK, L. (1965). The concept of acting out: theoretical considerations // L. Abt & S. Weissman (Eds.), Acting Out: Theoretical and Clinical Aspects. — N.Y.: Grune & Stratton.

BERES, D., ARLOW, J.A. (1974). Fantasy and identification in empathy // Psychoanalytic Quarterly, 43, 26—50.

BERG, M.D. (1977). The externalizing transference // International Journal of Psycho-Analysis, 58: 235—244.

BERNSTEIN, L, GLENN, J. (1988). The child and adolescent analyst’s reaction to his patients and their parents // International Review of Psycho-Analysis, 15: 225—241.

BIBRING, E. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies // Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 745—770.

BIBRING-LEHNER, G. (1936). A contribution to the subject of trans­ference-resistance // International Journal of Psycho-Analysis, 17: 181— 189.

BILGER, A. (1986). Agieren: Problem und Chance // Forum d. Psycho­analyse, 2: 294—308.

BION, W.R. (1959). Attacks on linking // International Journal of Psycho-Analysis, 40: 308—315.

BION, W.R (1961). Experiences in Groups. — Lndn: Tavistock. BION, W.R. (1962). Learning from Experience. — Lndn: Heinemann. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1984.]

BLACKER, K.N. (reporter) (1981). Panel: Insight: clinical conceptuali­zations // Journal of the American Psychoanalytic Association, 29, 659— 671.

BLEGER, J. (1967). Psychoanalysis of the psychoanalytic frame // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 48: 511—519.

BLEGER, J. (1981). Symbiose et Ambiguite. — Paris: Presses Universi­taires de France.

BLEULER, E. (1911). Dementia Praecox or the Group of Schizophrenia — N.Y.: International Universities Press, 1950.

BLOS, P. (1963). The concept of acting out in relation to the adolescent process // Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2: 118—143.

BLOS, P. (1966). Discussion remarks // E. Rexford (Ed.), Developmental Approach to Problems of Acting Out. Monographs of the American Academy of Child Psychiatry, No. 1.

BLUM, H.P. (1971). On the conception and development of the transfer­ence neurosis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 19, 41—53.

BLUM, H.P. (1973). The concept of erotized transference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 21, 61—76.

BLUM, H.P. (1976). Acting out, the psychoanalytic process, and inter­pretation // The Annual of Psychoanalysis, 4: 163—184.

BLUM, H.P. (1981). The forbidden quest and the analytical ideal: the superego and insight // Psychoanalytic Quarterly, 50, 535—556.

BLUM, H.P. (1983). The position and value of extratransference inter­pretation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 33, 587—617.

BLUM, H.P. (1985). Foreword // H.P. BLUM (Ed.), Defense and Re­sistance. — N.Y.: International Universities Press.

BLUM, H.P. (1986). Countertransference and the theory of technique: discussion // Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 309—328.

BOESKY, D. (1982). Acting out: a reconsideration of the concept // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 63: 39—55.

BOESKY, D. (1985). Resistance and character theory // H.P. BLUM (Ed.), Defense and Resistance. — N.Y.: International Universities Press.

BOLLAS, C. (1987). The Shadow of the Object: — Lndn.: Free Associa­tion Books.

BOSCHAN, P.J. (1987). Dependence and narcissistic resistances in the psychoanalytic process // International Journal of Psycho-Analysis, 68: 109—118.

BRANDSCHAFT, B. (1983). The negativism of the negative therapeutic reaction and the psychology of the self // A. Goldberg (Ed.), The Fu­ture of Psychoanalysis. — N.Y.: Guilford Press.

BRENNER, C. (1959). The masochistic character: genesis and treatment // Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 197—226.

BRENNER, C. (1976). Psychoanalytic Technique and Psychic Conflict — N.Y.: International Universities Press.

BRENNER, C. (1979). Working alliance, therapeutic alliance, and trans­ference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 27 (sup­plement), 137—157.

BRENNER, C. (1981). Defense and defense meshanisms // Psychoana­lytic Quarterly, 50, 557—569.

BRENNER, C. (1982). The Mind in Conflict. — N.Y.: International Uni­versities Press.

BRENNER, C. (1985). Countertransference as compromise formation // Psychoanalytic Quarterly, 54, 155—163.

BRENNER, C. (1987). Working through: 1914—1984 // Psychoanalytic Quarterly, 56, 88—108.

BROWN, G.W., BONE, M., DALISON, В., WING, J.R. (1966). Schiz­ophrenia and Social Care: A Comparative Follow-up Study of 339 Schiz­ophrenic Patients. — Lndn: Oxford University Press.

BUIE, D.H., ADLER, G. (1982—3). Definitive treatment of the borderline personality // International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 9: 51—87.

BUSH, M. (1978). Preliminary considerations for a psychoanalytic theo­ry of insight: historical perspective // International Review of Psycho­analysis, 5: 1—13.

CALOGERAS, R., ALSTON, T. (1985) Family pathology and the infan­tile neurosis // International Journal of Psycho-Analysis, 66: 359—374.

CESIO, F.R. (1956). Un caso de reaccion terapeutica negativa // Revista de psicoanalisis, 13: 522—526.

CESIO, F.R. (1958). La reaccion terapêutica negativa // Revista de psi­coanalisis, 15: 293—299.

CESIO, F.R. (1960a). El letargo, un contribucion al estudio de la reac­cion terapeutica negativa // Revista de psicoanalisis, 17: 10—26.

CESIO, F.R. (1960b). Contribucion al estudio de la reaccion terapeutica negativa // Revista de psicoanalisis, 17: 289—298.

CHEDIAK, C. (1979). Counter-reactions and countertransference // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 60: 117—129.

COEN, S.J. (1981) Sexualization as a predominant mode of defense // Journal of the American Psychoanalytic Association, 29, 893—920.

COHEN, M.B. (1952). Counter-transference and anxiety // Psychiatry, 15, 231—243.

COLARUSSO, C.A., NEMIROFF, R.A. (1979). Some observations and hypotheses about the psycho-analytic theory of adult development // International Journal of Psycho-Analysis, 60: 59—71.

COMPTON, A. (reporter) (1977). Panel: Psychic change in psychoanaly­sis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 25, 669—678.

COOPER, A.M. (1987a). Changes in psychoanalytic ideas: transference interpretation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 35, 77—98.

COOPER, A.M. (1987b). The transference neurosis: a concept ready for retirement // Psychoanalytic Inquiry, 7, 569—585.

CURTIS, H.C. (1979). The concept of therapeutic alliance: implications for the «widening scope» // Journal of the American Psychoanalytic Association, 27 (supplement), 159—192.

DAVIES, S. (1990). Whose treatment alliance is it anyhow? // Paper to Weekend Conference for English-speaking Members of European Soci­eties. — Lndn.

DEUTCH, H. (1939). A discussion of certain forms of resistance // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 20: 72—83.

DEUTCH, H. (1966). Discussion remarks // E. Rexford (Ed.), Develop­mental Approach to Problems of Acting Out. Monographs of the Amer­ican Academy of Child Psychiatry, No. 1.

DEWALD, P.A. (1980). The handling of resistances in adult psychoanal­ysis // International Journal of Psycho-Analysis, 61: 61—69.

DEWALD, P.A. (1982). Serious illness in the analyst: transference, coun­tertransference, and reality resposes // Journal of the American Psy­choanalytic Association, 30: 347—364.

DICKES, R. (1967). Severe regressive disruptions of the therapeutic alli­ance // Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 508— 533.

DICKES, R. (1975). Technical considerations of the therapeutic and working alliances // International Journal of Psychoanalytic Psychother­apy, 4: 1—24.

EAGLE, M.N., WOLITZKY, D.L. (1989). The idea of progress in psy­choanalysis // Psychoanalysis and Contemporary Thought, 12: 27—72.

EIDELBERG, L. (1948). A contribution to the study of masochism // Studies in Psychoanalysis. — N.Y.: International Universities Press.

EIDELBERG, L. (Ed.) (1968). Encyclopedia of Psychoanalysis. — N.Y.: The Free Press.

EISSLER, K. R. (1953). The effect of the structure of the ego on psycho­analytic technique // Journal of the American Psychoanalytic Associa­lion, 1, 104—143.

EKSTEIN, R. (1966). Termination of analysis and working through // R.E. Litman (Ed.), Psychoanalysis in the Americas: Original Contributions from the First Pan-American Congress for Psychoanalysis. — N.Y.: International Universities Press.

ENGLISH, O.S., PEARSON, G.H. (1937) Common Neuroses of Chil­dren and Adults. — N.Y.: W.W. Norton.

ERARD, RE. (1983). New wine in old skins: a reappraisal of the concept «acting out» // International Review of Psycho-Analysis, 10: 63—73.

ERIKSON, E.H. (1950). Childhood and Society. — N.Y.: W.W. Norton.

ERIKSON, E.H. (1956). The problem of ego identity // Journal of the American Psychoanalytic Association, 4, 56—121.

ERIKSON, E.H. (1968). Identity, Youth and Crisis. — N.Y.: Norton.

ESCOLL, P.J. (reporter) (1983). Panel: The changing vistas of transferen­ce: the effect of developmental concept on the understanding of trans­ference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 31, 699— 711.

EVANS, R. (1976). Development of the treatment alliance in the analysis of an adolescent boy // The Psychoanalytic Study of the Child, 31: 193— 224.

FAIRBAIRN, W.R.D. (1958). On the nature and aims of psychoanalyti­cal treatment // International Journal of Psycho-Analysis, 39: 374—385.

FEDERN, P. (1943). Psychoanalysis of psychoses // Psychiatric Quarter­ly, 17, 3—19, 246—257, 470—487.

FEIGENBAUM, D. (1934). Clinical fragments // Psychoanalytic Quar­terly, 3, 363—390.

FENICHEL, O. (1937). On the theory of the therapeutic results of psy­cho-analysis // International Journal of Psycho-Analysis, 18: 133—138.

FENICHEL, O. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. — N.Y.: Psychoanalytic Quarterly, Inc.

FENICHEL, O. (1945a). The Psychoanalytic Theory of Neurosis. — Lndn: Routledge & Kegan Paul.

FENICHEL, O. (1945b). Neurotic acting out // Psychoanalytic Review, 32, 197—206.

FENICHEL, O. (1954). Symposium on the therapeutic results of psycho­analysis // Collected Papers, Vol. 2. — Lndn: Routledge & Kegan Paul.

FERENCZI, S. (1912). Transitory symptom-constructions during the analysis (transitory conversion, substitution, illusion, hallucination, character-regression, and expression-displacement) // Sex in Psycho-Analysis. — N.Y.: Basic Books, 1950.

FERENCZI, S. (1914). Falling asleep during the analysis // Further Con­tributions to the Theory and technique of Psycho-Analysis. — Lndn.: Hogarth Press, 1926. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1980.]

FERENCZI, S., RANK, O. (1925). The Development of Psycho-Analy­sis. — N.Y.; Washington: Nervous & Mental Diseases Publishing Com­pany.

FISCHER, N. (1971). An interracial analysis: transference and counter-transference significance // Journal of the American Psychoanalytic Association, 19, 736—745.

FLIESS, R. (1942). The metapsychology of the analyst // Psychoanalytic Quarterly, 11, 211—227.

FLIESS, R. (1953). Counter-transference and counter-identification // Journal of the American Psychoanalytic Association, 1, 268—284.

FONAGY, P. (1990). Discussion of Kit Bollas’s paper, «The origins of the therapeutic alliance» // Paper to Weekend Conference for English-speaking Members of European Societies. — Lndn.

FRANK, A. (1985). Id resistance and the strengh of the instincts // H.P. BLUM (Ed.), Defense and Resistance. — N.Y.: International Universi­ties Press.

FRENCH, T.M. (1939). Insight and distortion in dreams // International Journal of Psycho-Analysis, 20: 287—298.

FREUD, A. (1928). Introduction to the Technique of Child Analysis. — N.Y.; Washington: Nervous & Mental Diseases Publishing Company. Рус. пер.: Фрейд А. Введение в технику детского психоанализа. М., 1991.

FREUD, А. (1936). The Ego and the Mechanisms of Defense. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд А. Психология Я и защитные меха­низмы. М.: Педагогика—Пресс, 1993.

FREUD, A. (1954). The widening scope of indications for psychoanaly­sis: discussion // Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 607—620.

FREUD, A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. — Lndn.: Hog­arth Press, 1926. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1989.]

FREUD, A. (1968). Acting out // International Journal of Psycho-Analy­sis, 49: 165—170.

FREUD, A. (1969). Difficulties in the Path of Psychoanalysis — N.Y.: International Universities Press.

FREUD, A. (1971). The infantile neurosis // The Psychoanalytic Study of the Child, 26: 79—90.

FREUD, A. (1981). Insight, its presence and absence as a factor in nor­mal development // The Psychoanalytic Study of the Child, 36: 241—249.

FREUD, S. (1895d). Studies on Hysteria // Standard Edition, 2. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1896b). Further remarks on the neuro-psychoses of defence // Standard Edition, 3. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1897). Letter to Wilhelm Fliess of 21 September 1897 // The Origins of Psycho-Analysis: Letters to Wilhelm Fliess, Drafts and Notes. — Lndn.: Imago, 1954.

FREUD, S. (1900a). The Interpretation of Dreams. // Standard Edition, 4—5. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд 3. Толкование снови­дений. М.: Современные проблемы, 1913.

FREUD, S. (1901b). The Psychopathology of Everyday Life. // Standard Edition, 6. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд 3. Психопато­логия обыденной жизни. М.: Современные проблемы, 1926.

FREUD, S. (1904a). Freud’s psycho-analytic procedure. // Standard Edi­tion, 7. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1905d). Three essays on the theory of sexuality // Standard Edition, 7. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд 3. Очерки по психологии сексуальности. М.: МЦ «Система», 1989.

FREUD, S. (1905е) [1901]). Fragment of an analysis of a case of hysteria. // Standard Edition, 7. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1910a) [1909]). Five lectures on psycho-analysis. // Stan­dard Edition, 11. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: О психоанализе // Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989. — С. 346—381.

FREUD, S. (1909b). Analysis of a phobia in a five-year-old boy. // Stand­ard Edition, 10. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Анализ фобии пя­тилетнего мальчика // Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989. — С. 39—122.

FREUD, S. (1909d). Notes upon a case of obsessional neurosis. // Stand­ard Edition, 10. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1910d). The future prospects of psycho-analytic therapy. // Standard Edition, 11. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1911c). Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (Dementia Paranoides). // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1911e). The handling of dream-interpretation in psycho-anal­ysis. // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1912b). The dynamics of transference. — Standard Edition, 12. // Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1912e). Recommendations to physicians practising psycho­analysis. // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1913c). On beginning the treatment (Further recommenda­tions on the technique of psycho-analysis, I). // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1913i). The disposition to obsessional neurosis. // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1914c). On narcissism: an introduction. // Standard Edition, 14. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1914g). Remembering, repeating and working-through (Fur­ther recommendations on the technique of psycho-analysis, II). // Standard Edition, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1915a). Observations on transference-love (Further recom­mendations on the technique of psycho-analysis, III). // Standard Edi­tion, 12. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1915с). Instincts and their vicissitudes. // Standard Edition, 14. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Влечения и их судьба // Фрейд 3. Основные психологические теории в психоанализе. М.; Пг.: ГИЗ, 1923. — С. 103—124.

FREUD, S. (1915f). A case of paranoia running counter to the psycho­analytic theory of the disease. // Standard Edition, 14. — Lndn.: Hog­arth Press.

FREUD, S. (1916d). Some character-types met with in psycho-analytic work. // Standard Edition, 14. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1916—1917). Introductory Lectures on Psycho-Analysis. // Standard Edition, 15—16. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука, 1989.

FREUD, S. (1918b [1914]). From the history of an infantile neurosis. // Standard Edition, 17. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1920g). Beyond the Pleasure Principle. — Standard Edition, 18. // Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: По ту сторону принципа удо­вольствия // Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просве­щение, 1989. — С. 382—424.

FREUD, S. (1921с). Group Psychology and the Analysis of the Ego. // Standard Edition, 18. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Массовая психология и анализ человеческого «Я» // Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия. М.: Прогресс, 1992. — С. 256—324.

FREUD, S. (1923b). The Ego and the Id. // Standard Edition, 19. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Я и Оно // Фрейд 3. Психология бессо­знательного. М.: Просвещение, 1989. — С. 425—439.

FREUD, S. (1924с). The economic problem of masochism. // Standard Edition, 19. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1925d). An Autobiographical Study. // Standard Edition, 20. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1926d) Inhibitions, Symptoms and Anxiety. // Standard Edition, 20. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1926e). The Question of Lay Analysis. // Standard Edition, 20. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1931b). Female sexuality. // Standard Edition, 21. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1933a). New Introductory Lectures on Psycho-Analysis. // Standard Edition, 22. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука, 1989.

FREUD, S. (1937с). Analysis terminable and interminable. // Standard Edition, 23. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1937d). Construction in analysis. // Standard Edition, 23. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1939a). Moses and Monotheism. // Standard Edition, 23. — Lndn.: Hogarth Press. Рус. пер.: Человек Моисей и монотеистическая религия // Фрейд 3. Психоанализ. Религия. Культура. М.: Ре­нессанс, 1992. — С. 135—256.

FREUD, S. (1940а [1938]). An Outline of Psycho-Analysis. // Standard Edition, 23. — Lndn.: Hogarth Press.

FREUD, S. (1950a [1887 — 1902]). The Origins of Psycho-Analysis. // Standard Edition, 1. — Lndn.: Hogarth Press.

FRIEDMAN, L. (1969). The therapeutic alliance // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 139—153.

FROMM-REICHMANN, F. (1950). Principles of Intensive Psychothera­py. — Chicago: Chicago University Press.

FROSCH, J. (1967). Severe regressive states during analysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 491—507; 606—625.

FROSCH, J. (1983). The Psychotic Process. — N.Y.: International Uni­versities Press.

GABBARD, G.O., HORWITZ, L., FRIESWYK, S., ALLEN, J.G., COL­SON, D.B., NEWAOM, G., COYNE, L. (1988). The effect of the­rapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients // Journal of the American Psychoanalytic Association, 36, 657—727.

GEDO, J.E. (1979). Beyond Interpretation. — N.Y.: International Uni­versities Press.

GERO, G. (1936). The construction of depression // International Jour­nal of Psycho-Analysis, 17: 423—461.

GERO, G. (1951). The concept of defense // Psychoanalytic Quarterly, 17, 565—578.

GERSTLEY, L., McLELLAN, A.T., ALTERMAN, A.I., WOODY, G.E., LUBORSKY, L., PROUT, M. (1989). Ability to form an alliance with the therapist: a possible marker of prognosis for patients with antiso­cial personality disorder // American Journal of Psychiatry, 146: 508— 512.

GILL, H.S. (1988). Working through resistances of intrapsychic and en­vironmental origins // International Journal of Psycho-Analysis, 69: 535— 550.

GILL, M.M. (1954). Psychoanalysis and exploratory psychotherapy // Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 771—797.

GILL, M.M. (1982). Analysis of Transference: Vol. 1. Theory and Tech­nique. — N.Y.: International Universities Press.

GILLMAN, R.D. (1987). A child analyzes a dream // The Psychoanalytic Study of the Child, 42: 263—273.

GIOVACCHINI, P. (1987a). Treatment, holding environment and tran­sitional space // Modem Psychoanalysis, 12: 151—162.

GITELSON, M. (1952). The emotional position of the analyst in the psy­choanalytic situation // International Journal of Psycho-Analysis, 33: 1—10.

GITELSON, M. (1954). Therapeutic problems in the analysis of the «nor­mal» candidate // International Journal of Psycho-Analysis, 35: 174—183.

GITELSON, M. (1962). The curative factors in psychoanalysis // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 43: 194—205.

GLOVER, E. (1931). The therapeutic effect of inexact interpretation // International Journal of Psycho-Analysis, 12: 397—411.

GLOVER, E. (1937). The theory of the therapeutic results of psychoanal­ysis // International Journal of Psycho-Analysis, 18: 125.

GLOVER, E. (1955). The Technique of Psycho-Analysis. — Lndn.: Bailliere, Tindall & Cox.

GRAY, P. (1990). The nature of therapeutic action in psychoanalysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 38, 1083—1097.

GREENACRE, P. (1950). General problems of acting out // Psychoana­lytic Quarterly, 19, 455—467.

GREENACRE, P. (1956). Re-evaluation of the process of working through // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 439—444.

GREENACRE, P. (1968). The Psychoanalytic process, transference and acting out // Emotional Growth. — N.Y.: International Universities Press, 1971.

GREENBAUM, H. (1956). Combined psychoanalytic therapy with nega­tive therapeutic reactions // A.H. Rifkin (Ed.), Schizophrenia in Psy­choanalytic Office Practice. — N.Y.: Grune & Stratton.

GREENSON, R.R. (1965a). The working alliance and the transference neurosis // Psychoanalytic Quarterly, 34, 155—181.

GREENSON, R.R. (1965b). The problem of working through // M. Schur (Ed.), Drives, Affects, Behavior. — N.Y: International Universities Press.

GREENSON, R.R. (1966). Comment on Dr. Limentani’s paper // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 47: 282—285.

GREENSON, R.R. (1967). The Technique and Practice of Psychoanaly­sis, Vol. 1. — N.Y.: International Universities Press. Рус. пер.: Грин­сон P.P. Техника и практика психоанализа. Воронеж: НПО «Модэк», 1994.

GREENSON, R.R., WEXLER, М. (1969). The non-transference relation­ship in the psychoanalytic situation // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 27—39.

GRINBERG, L. (1962). On a specific aspect of counterntransference due to the patient’s projective identification // International Journal of Psy­cho-Analysis, 43: 436—440.

GRINBERG, L. (1968). On acting out and its role in the psychoanalytic process // International Journal of Psycho-Analysis, 49: 171—178.

GRINBERG, L. (1987). Dreams and acting out // Psychoanalytic Quar­terly, 56, 155—176.

GRUNERT, U. (1979). Die negative therapeutische Reaktion als Ausdruck einer Stoerung im Losloesungs — und Individuationsprozess // Psyche, 33, 1—29.

GUNDERSON, J.G. (1977). Characteristics of bordelines // P. Harto­collis (Ed.), Borderline Personality Disorders: The Concept, the Symp­tom, the Patient. — N.Y.: International Universities Press.

GUNDERSON, J.G. (1984). Borderline Personality Disorder. — Wash­ington, DC: American Psychatric Press.

GUTHEIL, Т.G., HAVENS, L.L. (1979). The therapeutic alliance: con­temporary meanings and confusions // International Review of Psycho­analysis, 6: 467—481.

HALPERT, E. (reporter) (1984). Panel: The value of extratransference interpretation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 32, 137—146.

HAMMETT, V.B.O. (1961). Delusional transference // American Journal of Psychotherapy, 15: 574—581.

HANLY, C. (1981). Narcissism, defence and the positive transference // International Journal of Psycho-Analysis, 63: 427—444.

HARLEY, M. (1971). The current status of transference neurosis in chil­dren // Journal of the American Psychoanalytic Association, 19, 26—40.

HARTMANN, H. (1939). Ego Psychology and the Problem of Adapta­tion. — Lndn.: Imago, 1958.

HARTMANN, H. (1944). Psychoanalysis and sociology // Essays on Ego and Psychology. — Lndn.: Hogarth Press, 1964.

HARTMANN, H. (1951). Technical implications of ego psychology // Psychoanalytic Quarterly, 20, 31—43.

HARTMANN, H. (1956). The development of the ego concept in Freud’s work // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 425—438.

HARTMANN, H. (1964). Essays on Ego Psychology. — Lndn.: Hogarth Press.

HATCHER, R.L. (1973). Insight and self-observation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 21, 377—398.

HEIMANN, P. (1950). On counter-transference // International Journal of Psycho-Analysis, 31: 81—84.

HEIMANN, P. (1960). Counter-transference // British Journal of Medi­cal Psychology, 33: 9—15.

HILL, D. (1968). Depression: disease, reaction or posture? // American Journal of Psychiatry, 125: 445—457.

HINSHELWOOD, R.D. (1989). A Dictionary of Kleinian Thought. — Lndn: Free Association Books.

HINSIE, L.E., CAMPBELL, R.J. (1970). Psychiatric Dictionary (4th edi­tion). — Lndn: Oxford University Press.

HOFFER, W. (1956). Transference and transference neurosis // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 37: 377—379.

HOLDER, A. (1970). Conceptual problems of acting out in children // Journal of Child Psychotherapy, 2: 5—22.

HOKNEY, К. (1936). The problem of the negative therapeutic reaction / / Psychoanalytic Quarterly, 5, 29—44.

HOROWITZ, M.H. (1987). Some notes on insight and its failures // Psychoanalytic Quarterly, 56, 177—198.

INFANTE, J.A. (1976). Acting out: a clinical reappraisal // Bulletin of the Menninger Clinic, 40: 315—324.

ISAAKS, S. (1939). Criteria for interpretation // International Journal of Psycho-Analysis, 20: 148—160.

IVIMEY, M. (1948). Negative therapeutic reaction // American Journal of Psychoanalysis, 8: 24—33.

JACOBS, T.J. (1973). Posture, gesture, and movement in the analysis: cues to interpretation and countertransference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 21, 77—92.

JACOBS, T.J. (1983). The analyst and the patient’s object world: notes on an aspect of countertransference // Journal of the American Psychoan­alytic Association, 31, 619—642.

JACOBS, T.J. (1986). On countertransference enactments // Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 289—307.

JACOBS, T.J. (1987). Notes on the unknowable: analytic secrets and the transference neurosis // Psychoanalytic Inquiry, 7, 485—509.

JASPERS, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. — Berlin: Springer Verlag.

JOFFE, W.G., SANDLER, J. (1965). Notes on pain, depression and in­dividuation // Psychoanalytic Study of the Child, 20: 394—424.

JOFFE, W.G., SANDLER, J. (1967). On the concept of pain, with spe­cial reference to depression and psychogenic pain // Journal of Psy­chosomatic Research, 11: 69—75.

JONES, E. (1955). Sigmund Freud: Life and Work, Vol. 2. — N.Y.: Basic Books.

JOSEPH, B. (1985). Transference: the total situation // International Jour­nal of Psycho-Analysis, 66: 447—454.

JOSEPH, B. (1987). Projective identification: clinical aspects // J. San­dier (Ed.), Projection, Identification, Projective Identification. — Mad­ison CT: International Universities Press.

JUNG, C.G. (1907). Ueber die Psychologic der Dementia Praecox: Ein Versuch, Halle A.S. // Collected Works, Vol. 3. — Lndn: Routledge & Kegan Paul, 1960.

KANZER, M. (1981). Freud's «analytic pact»: the standard therapeutic alliance // Journal of the American Psychoanalytic Association, 29, 69— 87.

KAPLAN, A. (1964). The Conduct of Inquiry. — San Francisco: Chan­dler Publishing Co.

KEMPER, W.W. (1966). Transference and countertransference as a func­tional unit: Official Report on Pan-American Congress for Psycho-Analysis.

KENNEDY, H. (1979). The role of insight in child analysis: a develop­mental viewpoint // Journal of the American Psychoanalytic Associa­tion, 27 (supplement), 9—28.

KEPECS, J.G. (1966). Theories of transference neurosis // Psychoanalyt­ic Quarterly, 35, 497—521.

KERNBERG, O.F. (1965). Notes on countertransference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 13, 38—56.

KERNBERG, O.F. (1967). Borderline personality organisation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 641—685.

KERNBERG, O.F. (1975). Borderline Conditions and Pathological Nar­cissism. — N.Y.: Jason Aronson.

KERNBERG, O.F. (1976a). Object Relations Theory and Clinical Psy­choanalysis. — N.Y.: Jason Aronson.

KERNBERG, O.F. (1976b). Technical considerations in the treatment of borderline personality organisation // Journal of the American Psycho­analytic Association, 24, 795—829.

KERNBERG, O.F. (1980a). Character structure and analyzability // Bul­letin of the Association of Psychoanalytic Medicine, 19: 87—96.

KERNBERG, O.F. (1980b). Internal World and External Reality. — N.Y.: Jason Aronson.

KERNBERG, O.F. (1985). Object relations theory and character analysis // H.P. Blum (Ed.), Defense and Resistance. — N.Y.: International Universities Press.

KERNBERG, O.F. (1987). An ego psychology-object relations theory approach to the transference // Psychoanalytic Quarterly, 56, 197—221.

KERNBERG, O.F. (1988). Object relations theory in clinical practice // Psychoanalytic Quarterly, 57, 481—504.

KERZ-RUEHLING, I. (1986). Freuds Theorie der Einsicht // Psyche, 40: 97—123.

KHAN, M.M.R. (1960). Regression and integration in the analytic set­ting // International Journal of Psycho-Analysis, 41: 130—146.

KHAN, M.M.R. (1963). Silence as communication // Bulletin of the Menninger Clinic, 27: 300—317.

KHAN, M.M.R. (1972). Dread of surrender to resourceless dependence in the analytic situation // International Journal of Psycho-Analysis, 53: 225—230.

KING, P. (1974). Notes on the psychoanalysis of older patients. Reap­praisal of the potentialities for change during the second half of life // Journal of Analytical Psychology, 19: 22—37.

KLAUBER, J. (1972). On the relationship of transference and interpreta­tion in psychoanalytic therapy // International Journal of Psycho-Anal­ysis, 53: 385—391.

KLAUBER, J. (1980). Formulating interpretation in clinical psychoanal­ysis // International Journal of Psycho-Analysis, 61: 195—202.

KIAUBER, J. (1981). Difficulties in the Analytic Encounter. — N.Y.: Jason Aronson. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1986.]

KLEIN, M. (1932). The Psycho-Analysis of Children. — Lndn.: Hogarth Press.

KLEIN, M. (1946). Notes on some schizoid mechanism // M. Klein, P. Heiman, S. Isaacs, & J. Riviere (Eds.), Developments in Psycho-Anal­ysis. — Lndn.: Hogarth Press, 1952. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1989.]

KLEIN, M. (1948). Contributions to Psycho-Analysis. — Lndn.: Hogarth Press.

KLEIN, M. (1957). Envy and gratitude // Envy and Gratitude and Other works, 1946—1963. — Lndn.: Hogarth Press, 1975.

KLUEWER, R. (1983). Agieren und Mitagieren // Psyche, 37: 828—840.

KNIGHT, R.P. (1940). Introjection, projection and identification // Psy­choanalytic Quarterly, 9, 334—341.

KNIGHT, R.P. (1953). Borderline states // Bulletin of the Menninger Clinic, 17: 1—12.

KOEHLER, W. (1925). The Mentality of Apes. — N.Y.: Harcourt Brace & World Inc. Рус, пер.: Келер В. Исследование интеллекта челове­коподобных обезьян. М.: Изд-во Комм. академии, 1930.

KOHUT, Н. (1966). Forms and transformations of narcissism // P. Orn­stein (Ed.), The Search for the Self. — N.Y.: International Universities Press.

KOHUT, H. (1968). The psychoanalytic treatment of narcistic personal­ity disorders. Outline of a systematic approach // The Psychoanalytic Study of the Child, 23: 86—113.

KOHUT, H. (1971). The Analysis of the Self. — N.Y.: International Uni­versities Press.

KOHUT, H. (1977). The Restoration of the Self. — N.Y.: International Universities Press.

KOHUT, H. (1984). How Does Analysis Cure? — Chicago: University of Chicago Press.

KRAEPELIN, E. (1906). Lectures on Clinical Psychiatry — N.Y.: Hafn­er, 1969.

KRAMER, M.K. (1959). On the continuation of the analytic process af­ter psychoanalysis // International Journal of Psycho-Analysis, 40: 17— 25.

KRIS, E. (1951). Ego psychology and interpretation in psychoanalytic therapy // Psychoanalytic Quarterly, 20, 15—29.

KRIS, E. (1952). Explorations in Art. — N.Y.: International Universities Press.

KRIS, E. (1956a). The recovery of childhood memories in psychoanalysis // The Psychoanalytic Study of the Child, 11: 54—88.

KRIS, E. (1956b). On some vicissitudes of insight in psychoanalysis // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 445—455.

KUBIE, L.S. (1950). Practical and Theoretical Aspects of Psychoanalysis — N.Y.: International Universities Press.

LAMPL-DE GROOT, J. (1967). On obstacles standing in the way of psy­cho-analytic cure // The Psychoanalytic Study of the Child, 22: 20—35.

LANGS, R.J. (1975). The therapeutic relationship and deviations in tech­nique // International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 4: 106— 141.

LANGS, R J. (1976). The Therapeutic Interaction, Vols. 1 and 2. — N.Y.: Jason Aronson.

LANGS, R. J. (1978). The adaptational-interactional dimension of coun­ter-transference // Contemporary Psychoanalysis, 14: 502—533.

LAPLANCHE, J., PONTALIS, J.B. (1973). The Language of Psychoa­nalysis. — Lndn.: Hogarth Press. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1988.]

LASKY, R. (1989). Some determinants of the male analyst's capacity to identify witn female patients // International Journal of Psycho-Analy­sis, 70: 405—418.

LEIDER, R.J. (reporter) (1984). Panel: The neutrality of the analyst in the analytic situation // Journal of the American Psychoanalytic Asso­ciation, 32, 573—585.

LEITES, N. (1977). Transference interpretations only? // International Journal of Psycho-Analysis, 58: 275—287.

LESTER, E.P. (1985). The female analyst and the erotized transference // International Journal of Psycho-Analysis, 66: 283—293.

LEVY, J. (1982). A particular kind of negative therapeutic reaction based on Freud’s «borrowed guilt» // International Journal of Psycho-Analy­sis, 63: 361—368.

LEWIN, B. (1950). The Psychoanalysis of Elation — N.Y.: W.W. Norton.

LEWIN, B. (1961). Reflections on depression // Psychoanalytic Study of the Child, 16: 321—331.

LIDZ, Т., FLECK, S., CORNELISON, A. (Eds.) (1965) Schizophrenia and the Family. — N.Y.: International Universities Press.

LIMENTANI, A. (1966). A re-evaluation of acting out in relation to working through // International Journal of Psycho-Analysis, 47: 274— 282.

LIMENTANI, A. (1981). On some positive aspects of the negative ther­apeutic reaction // International Journal of Psycho-Analysis, 62: 379— 390.

LIPTON, S.D. (1977). Clinical observations on resistance to the transfer­ence // International Journal of Psycho-Analysis, 58: 463—472.

LITTLE, M. (1951). Countertransference and the patients respose to it // International Journal of Psycho-Analysis, 32: 32—40.

LITTLE, M. (1958). On delusional transference (transference psychosis) // International Journal of Psycho-Analysis, 39: 134—138.

LITTLE, M. (1960a). On basic unity // International Journal of Psycho-Analysis, 41: 377—384.

LITTLE, M. (1960b). Countertransference // British Journal of Medical Psychology, 33: 39—31.

LITTLE, M. (1966) Transference in borderline states // International Jour­nal of Psycho-Analysis, 47: 476—485.

LOEWALD, H.W. (1960). On the therapeutic action of psychoanalysis // International Journal of Psycho-Analysis, 41: 16—33.

LOEWALD, H.W. (1972). Freud’s conception of the negative therapeutic reaction with comments on instinct theory // Journal of the American Psychoanalytic Association, 20, 235—245.

LOEWALD, H.W. (1974). Current status of the concept of infantile neu­rosis: discussion // The Psychoanalytic Study of the Child, 29: 183—190.

LOEWALD, H.W. (1979). Reflections of the psychoanalytic process and its therapeutic potential // The Psychoanalytic Study of the Child, 34: 155—168.

LOEWALD, H.W. (1986). Transference-countertransference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 275—287.

LOEWENSTEIN, R.M. (1951). The problem of interpretation // Psycho­analytic Quarterly, 20, 1—14.

LOEWENSTEIN, R.M. (1954). Some remarks on defences, autonomous ego and psychoanalytic technique // International Journal of Psycho-Analysis, 35: 188—193.

LOEWENSTEIN, R.M. (1969). Developments in the theory of transfer­ence in the last fifty years // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 583—588.

LONDON, N.J. (1987). Discussion: in defense of the transference neu­rosis concept: a process and interactional definition // Psychoanalytic Inquiry, 7, 587—598.

LORAND, S. (1958). Resistance // Psychoanalytic Quarterly, 27, 462—464.

MAHLER, M.S. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation, Vol. 1. — N.Y.: International Universities Press.

MAHLER, M.S.. PINE, F., BERGMAN, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. — N.Y.: Ba­sic Books. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1986.]

MAIN, T.F. (1957). The ailment // British Journal of Medical Psycholo­gy, 30: 129—145.

MAIN, T.F. (1989). The Ailment and Other Psychoanalytic Essays. — Lndn.: Free Association Books.

MANGHAM, C.A. (1981). Insight: pleasurable affects associated with insight and their origins in infancy // The Psychoanalytic Study of the Child, 36: 271—277.

MARTIN, A.R. (1952). The dynamics of insight // American Journal of Psychoanalysis, 12: 24—38.

MASTERSON, J. (1972). Treatment of the Borderline Adolescent. A Developmental Approach. — N.Y.: Wiley-Interscience.

MASTERSON, J. (1976). Psychotherapy of the Borderline Adult. A De­velopmental Approach. — N.Y.: Brunner/Mazel.

MASTERSON, J. (1978). New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult. — N.Y.: Brunner/Mazel.

McDOUGALL, J. (1978). Primitive communication and the use of coun­tertransference // Contemporary Psychoanalysis, 14: 173—209.

McLAUGHLIN, J.T. (1981). Transference, psychic reality and counter­transference // Psychoanalytic Quarterly, 50, 639—664.

McLAUGHLIN, J.T. (1983). Some observations on the application of frame theory to the psychoanalytic situation and process // Psychoan­alytic Quarterly, 52, 167—179.

MEISSNER, W.W. (1978). Theoretical assumptions of concepts of the borderline personality // Journal of the American Psychoanalytic Asso­ciation, 26, 559—598.

MELTZER, D. (1967). The Psychoanalytical Process. — Lndn: Heinemann.

MENNINGER, R. (1958). Theory of Psychoanalytic Technique. — N.Y.: Basic Books.

MICHELS, R. (1986). Oedipus and insight // Psychoanalytic Quarterly, 55, 599—617.

MISHLER, E.G., WAXLER, N.E. (1966). Family interaction patterns and schizophrenia: a review of current theories // International Journal of Psychiatry, 2: 375—413.

MITSCHERLICH-NIELSEN, M. (1968). Contribution to symposium on acting out // International Journal of Psycho-Analysis, 49: 188—192.

MODELL, A.H. (1984). Psychoanalysis in a New Context. — N.Y.: Inter­national Universities Press.

MODELL, A.H. (1988). The centrality of the psychoanalytic setting and the changing aims of treatment // Psychoanalytic Quarterly, 57, 577— 596.

MODELL, A.H. (1989). The psychoanalytic setting as a container of multiple levels of reality: a perspective of the theory of psychoanalytic treatment // Psychoanalytic Inquiry, 9, 67—87.

MOELLER, M.L. (1977a). Zur Theorie der Gegenuebertragung // Psy­che, 31: 142—166.

MOELLER, M.L. (1977b). Self and object in countertransference // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 58: 365—374.

MONEY-KYRLE, RE. (1956). Normal counter-transference and some of its deviations // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 360— 366.

MOORE, B.E., FINE, B.D. (1967). A Glossary of Psychoanalytic Terms and Concepts. — N.Y.: American Psychoanalytic Association.

MOORE, B.E., FINE, B.D. (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. — New Haven, CT: The American Psychoanalytic Association and Yale University Press.

MORGENTHALER, F. (1978). Technik. Zur Dialektik der psychoana­lytischer Praxis. — Frankfurt: Syndicat.

MUSLIN, H. (1986). On working through in self psychology // A. Gold­berg (Ed.), Progress in Self Psychology, Vol.2. — N.Y.: International Universities Press.

MYERSON, P.A. (1960). Awareness and stress: post-psychoanalytic utili­zation of insight // International Journal of Psycho-Analysis, 41: 147— 156.

MYERSON, P.A. (1963). Assimilation of unconscious material // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 44: 317—327.

MYERSON, P.A. (1965). Modes of insight // Journal of the American Psychoanalytic Association, 13, 771—792.

NAIMAN, J. (reporter) (1976). Panel: The fundamental of psychic changes in clinical practice // International Journal of Psycho-Analysis, 57: 411— 418.

NEUBAUER, P.B. (1979). The role of insight in psychoanalysis // Jour­nal of the American Psychoanalytic Association, 27 (supplement), 29— 40.

NOVEY, S. (1962). The principle of «working through» in psychoanalysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 10, 658—676.

NOVEY, S. (1968). The Second Look. Baltimore, MD: Johns Hopkins Press.

NOVICK, J. (1970). The vicissitudes of the «working alliance» in the analysis of a latency girl // The Psychoanalytic Study of the Child, 25: 231—256.

NOVICK, J. (1980). Negative therapeutic motivation and negative ther­apeutic alliance // The Psychoanalytic Study of the Child, 35: 299—320.

NUNBERG, H. (1920). The course of the libidinal conflict in a case of schizophrenia // Practice and Theory of Psycho-Analysis. — N.Y.: In­ternational Universities Press.

NUNBERG, H. (1951). Transference and reality // International Journal of Psycho-Analysis, 32: 1—9.

OFFENKRANTZ, W., TOBIN, A. (1978). Problems of the therapeutic alliance: analysis with simultaneous therapeutic and research goals // International Review of Psycho-Analysis, 5: 217—230.

OGDEN, Т.Н. (1983). The concept of internal object relations // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 64: 227—241.

OLINICK, S.L. (1954). Some considerations of the use of questioning as a psychoanalytic techniqie // Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 57—66.

OLINICK, S.L. (1964). The negative therapeutic reaction // Internation­al Journal of Psycho-Analysis, 45: 540—548.

OLINICK, S.L. (reporter) (1970). Panel: Negative therapeutic reaction // Journal of the American Psychoanalytic Association, 18, 665—672.

OLINICK, S.L. (1978). The negative therapeutic reaction: a retrospective fifteen years later // Journal of the Philadelphia Association for Psy­choanalysis, 5: 165—176.

OLINICK, S.L., POLAND, W.S., GRIGG, K.A., GRANATIR, W.L. (1973). The psychoanalytic work ego: process and interpretation // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 54: 143—151.

ORNSTEIN, P., ORNSTEIN, A. (1980). Formulating interpretations in clinical psychoanalysis // International Journal of Psycho-Analysis, 61: 203—211.

ORR, D.W. (1954). Transference and countertransference: a historical survey // Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 621—670.

O’SHAUGHNESSY, E. (1983). Words and working through // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 64: 281—289.

PARKIN, A. (1981). Repetition, mourning and working through // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 62: 271—281.

PERSON, E. (1983). Women in therapy: therapist gender as a variable // International Review of Psychoanalysis, 10: 193—204.

PERSON, E. (1985). The erotic transference in women and men: differ­ences and consequences // Journal of the American Academy of Psy­choanalysis, 13, 159—166.

PICK, I.B. (1985). Working through in the countertransference // Inter­national Journal of Psycho-Analysis, 66: 157—166.

POLAND, W.S. (1988). Insight and the analytic dyad // Psychoanalytic Quarterly, 57, 341—369.

PRESSMAN, M. (1969a). The cognitive function of the ego in psychoa­nalysis: I. The search for insight // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 187—196.

PRESSMAN, M. (1969b) The cognitive function of the ego in psychoa­nalysis: II. Repression, incognizance and insight formation // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 50: 583—588.

RACKER, H. (1953). A contribution to the problem of countertransfer­ence // International Journal of Psycho-Analysis, 34: 313—324.

RACKER, H. (1957). The meanings and uses of countertransference // Psychoanalytic Quarterly, 26, 303—357.

RACKER, H. (1968). Transference and Countertransference. — N.Y.: In­ternational Universities Press. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1986.]

RANGELL, L. (1955). On the psychoanalytic theory of anxiety // Journal of the American Psychoanalytic Association, 3, 389—414.

RANGELL, L. (1968). A point of view on acting out // International Journal of Psycho-Analysis, 49: 195—201.

RANGELL, L. (1981). From insight to change // Journal of the Ameri­can Psychoanalytic Association, 29, 119—141.

RANGELL, L. (1985). Defense and resistance in psychoanalysis and life // H.P. Blum (Ed.), Defense and Resistance. — N.Y.: International Universities Press.

RAPAPORT, D. (1959). A historical survey of ego psychology // E. Erik­son, Identity and the Life Cycle — N.Y.: International Universities Press.

RAPAPORT, E.A. (1956). The management of an erotized transference // Psychoanalytic Quarterly, 25, 515—529.

REED, G.S. (1987). Scientific and polemical aspects of the term «trans­ference neurosis» in psychoanalysis // Psychoanalytic Inquiry, 7, 465— 483.

REED, G.S. (1990). A reconsideration of the concept of transference neurosis // International Journal of Psycho-Analysis, 71: 205—217.

REICH, A. (1951). On countertransference // International Journal of Psycho-Analysis, 32: 25—31.

REICH, A. (1960). Further remarks on countertransference // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 41: 389—395.

REICH, W. (1928). On character analysis // R. Fliess (Ed.), The Psycho-Analytic Reader. — Lndn.: Hogarth Press, 1950.

REICH, W. (1929). The genital character and the neurottic character // R. Fliess (Ed.), The Psycho-Analytic Reader. — Lndn.: Hogarth Press, 1950.

REICH, W. (1933). Charakteranalyse. — Vienna: private publication. REICH, W. (1934). Psychischer Kontakt und vegetative Stroemung. — Copenhagen: Sexpol Verlag.

REID, J.R., FINESINGER, J.E. (1952). The role of insight in psycho­therapy // American Journal of Psychiatry, 108: 726—734.

REIDER, N. (1957). Transference psychosis // Journal of the Hillside Hospital, 6: 131—149.

REXFORD, E. (1966). A survey of the literature // E. Rexford (Ed.), De­velopmental Approach to Problems of Acting Out. Monographs of the American Academy of Child Psychiatry, No. 1.

RICHFIELD, J. (1954). An analysis of the concept of insight // Psycho­analytic Quarterly, 23, 390—408.

RINSLEY, D.B. (1977). An object relations view of borderline personal­ity // P. Hartocollis (Ed.), Borderline Personality Disorders: The Con­cept, the Syndrome, the Patient. — N.Y.: International Universities Press.

RINSLEY, D.B. (1978). Borderline psychopathology: a review of aetiolo­gy, dynamics and treatment // International Review of Psycho-Analy­sis, 5: 45—54.

RIVIERE, J. (1936). A contribution to the analysis of the negative thera­peutic reaction // International Journal of Psycho-Analysis, 17: 304—320.

ROMM, M. (1957). Transient psychotic episodes during psychoanalysis // Journal of the American Psychoanalytic Association, 5, 325—341.

ROSEN, J. (1946). A method of resolving acute catatonic excitement // Psychiatric Quarterly, 20, 183—198.

ROSEN, J. (1965). The concept of «acting in» // L. Abt & S. Weissman (Eds.), Acting Out: Theoretical and Clinical Aspects. — N.Y.: Grune & Stratton.

ROSENFELD, H.A. (1952). Transference phenomena and transference analysis in an acute catatonic schizophrenic patient // International Journal of Psycho-Analysis, 33: 457—464.

ROSENFELD, H.A. (1954). Considerations regarding the psychoanalytic approach to acute and chronic schizophrenia // International Journal of Psycho-Analysis, 35: 135—140.

ROSENFELD, H.A. (1965a). Psychotic States: A Psychoanalytic Approach. —       Lndn.: Hogarth Press.

ROSENFELD, H.A. (1965b). An investigation into the need of neurotic and psychotic patients to act out during analysis // Psychotic States: A Psychoanalytic Approach. — Lndn.: Hogarth Press, 1952. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1986.]

ROSENFELD, Н. A. (1968). Negative therapeutic reaction — Unpublished paper.

ROSENFELD, H. A. (1969). On the treatment of psychotic states by psy­choanalysis: an historical approach // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 615—631.

ROSENFELD, H.A. (1971). A classical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts: an investigation into the aggres­sive aspects of narcissism // International Journal of Psycho-Analysis, 52: 169—178.

ROSENFELD, H.A. (1972). A critical appreciation of James Strachey’s paper on the nature of the therapeutic action of psychoanalysis // In­ternational Journal of Psycho-Analysis, 53: 455—461.

ROSENFELD, H.A. (1975). Negative therapeutic reaction // P. Giovac­chini (Ed.), Tactics and Technique in Psychoanalytic Therapy, Vol. 2. — N.Y.: Jason Aronson.

ROTHSTEIN, A. (reporter) (1983). Panel: Interpretation: Toward a con­temporary understanding of the term // Journal of the American Psy­choanalytic Association, 31, 237—245.

ROUSSILLON, R. (1985). La reaction therapeutique negative du protiste au jeu de construction // Revue francaise de psychoanalyse, 49: 597— 621.

RYCROFT, C. (1958). An enquiry into the function of words in the psy­cholanalytical situation // International Journal of Psycho-Analysis, 39: 408—415.

RYCROFT, C. (1968). A Critical Dictionary of Psychoanalysis. — Lndn.: Thomas Nelson.

RYCROFT, C. (1985). Psychoanalysis and Beyond. — Lndn.: Chatto & Windus.

SALZMAN, L. (1960). The negative therapeutic reaction // J.H. Masserman (Ed.), Science and Psychoanalysis, Vol. 3. — N.Y.: Giune & Stratton. — Pp. 303—313.

SANDLER, J. (1959). On the repetition of early childhood relationships // J. Sandier (Ed.), From Safety to Superego. — N.Y.: Guilford Press, 1987. Lndn: Karnac Books, 1987.

SANDLER, J. (1960a). The background of safety // J. Sandier (Ed.), From Safety to Superego. — N.Y.: Guilford Press, 1987. Lndn: Karnac Books, 1987.

SANDLER, J. (1960b). On the concept of superego // J. Sandier (Ed.), From Safety to Superego. — N.Y.: Guilford Press, 1987. Lndn: Karnac Books, 1987.

SANDLER, J. (1968). Psychoanalysis: an introductory survey // W.G. Joffe (Ed.), What is Psychoanalysis? — Lndn.: Bailliere, Tindall & Cassel.

SANDLER, J. (1969). On the Communication of Psychoanalytic Thought. — Leiden: University Press.

SANDLER, J. (1976). Countertransference and role-responsiveness // International Journal of Psycho-Analysis, 3: 43—47.

SANDLER, J. (1983). Reflections on some relations between psychoana­lytic concepts and psychoanalytic practice // International Journal of Psycho-Analysis, 64: 35—45.

SANDLER, J. (Ed.) (1987). Projection, Identification, Projective Identi­fication. — Madison CT: International Universities Press. Lndn: Kar­nac Books, 1987.

SANDLER, J. (1988). Psychoanalytic technique and «Analysis terminable and interminable» // International Journal of Psycho-Analysis, 69: 335— 345.

SANDLER, J. (1990a). Internal objects and internal object relationships // Psychoanalytic Inquiry, 10, 163—181.

SANDLER, J. (1990b). Internal object relations // Journal of the Ameri­can Psychoanalytic Association, 38, 859—880.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1970a). Basic psychoanalytic concepts: I. The extension of clinical concepts outside the psychoana­lytic situation // British Journal of Psychiatry, 116: 551—554.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1970b). Basic psychoanalytic concepts: III. Transference // British Journal of Psychiatry, 116: 667— 672.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1970c). Basic psychoanalytic concepts: VIII. Special forms of transference // British Journal of Psy­chiatry, 117: 561—568.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1970d). Basic psychoanalytic concepts: IX. Working through // British Journal of Psychiatry, 117: 617— 621.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1971). Basic psychoanalytic concepts: X. Interpretations and other interventions // British Journal of Psychiatry, 118: 53—59.

SANDLER, J., DARE, C., HOLDER, A. (1973). The Patient and the Analyst (first edition). — N.Y.: International Universities Press. [Re­printed Lndn: Karnac Books, 1979.]

SANDLER, J., FREUD, A. (1985). The Analysis of Defense — N.Y.: In­ternational Universities Press.

SANDLER, J., HOLDER, A., DARE, C. (1970a). Basic psychoanalytic concepts: II. The treatment alliance // British Journal of Psychiatry, 11: 555—558.

SANDLER, J., HOLDER, A., DARE, C. (1970b). Basic psychoanalytic concepts: IV. Counter-transference // British Journal of Psychiatry, 117: 83—88.

SANDLER, J., HOLDER, A, DARE, С. (1970с). Basic psychoanalytic concepts: V. Resistance // British Journal of Psychiatry, 117: 215—221.

SANDLER, J., HOLDER, A., DARE, C. (1970d). Basic psychoanalytic concepts: VI. Acting out // British Journal of Psychiatry, 117: 329—334.

SANDLER, J., HOLDER, A., DARE, C. (1970e). Basic psychoanalytic concepts: VII. The negative therapeutic reaction // British Journal of Psychiatry, 117: 431—435.

SANDLER, J., HOLDER, A., MEERS, D. (1963). The ego ideal and the ideal self // The Psychoanalytic Study of the Child, 18: 139—158.

SANDLER, J., HOLDER, A., KAWENOKA, M., KENNEDY, H. E., NEURATH, L. (1969). Notes on some theoretical and clinical aspects of transference // International Journal of Psycho-Analysis, 50: 633—645.

SANDLER, J., JOFFE, W. G. (1968). Psychoanalytic psychology and learn­ing theory // J. Sandier (Ed.), From Safety to Superego. — N.Y.: Guil­ford Press, 1987. Lndn: Karnac Books, 1987.

SANDLER, J., JOFFE, W.G. (1969). Toward a basic psychoanalytic model // J. Sandier (Ed.), From Safety to Superego. — N.Y.: Guilford Press, 1987. Lndn: Kamac Books, 1987.

SANDLER, J., JOFFE, W.G. (1970). Discussion of towards a basic psy­choanalytical model // International Journal of Psycho-Analysis, 51: 183— 193.

SANDLER, J., KENNEDY, H., TYSON, R.L. (1980). The Technique of Child Analysis: Discussions with Anna Freud. — Cambridge, MA: Har­ward University Press. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1990.]

SANDLER, J., SANDLER, A-M, (1984). The past unconscious, the present unconscious, and interpretation of the transference // Psycho­analytic Inquiry, 4, 367—399.

SAUL, L.J. (1962). The erotic transference // Psychoanalytic Quarterly, 31, 54—61.

SAUSSURE, J de. (1979). Narcissistic elements in the negative therapeu­tic reaction // Paper to 3rd Conference of the European Psycho-Ana­lytical Federation. — Lndn.

SCHAFER, R. (1976). A New Language for Psychoanalysis. — New Ha­ven, CT; Lndn.: Yale University Press.

SCHAFER, R. (1977). The interpretation of transference and the condi­tions for loving // Journal of the American Psychoanalytic Association, 25, 335—362.

SCHAFER, R, (1979). The appreciative analytic attitude and the construc­tion of multiple histories // Psychoanalysis and Contemporary Thought, 2: 13—24.

SCHAFER, R. (1980). Narration in psychoanalytic dialogue // Critical Inquiry, 7: 29—53.

SCHAFER, R. (1983). The Analytic Attitude. — N.Y.: Basic Books.

SCHMALE, H.T. (1966). Working through [panel report] // Journal of the American Psychoanalytic Association, 14, 172—182.

SCHON, D.A. (1963). The Displacement of Concepts. — Lndn: Tavis­tock.

SCHOWALTER, J.E. (1976). Therapeutic alliance and the role of speech in child analysis // Psychoanalytic Study of the Child, 31: 415—436.

SEARLES, H.F. (1961). Phases of patient-therapist interaction in the psychotherapy of chronic schizophrenia // British Journal of Medical Psychology, 34: 160—193.

SEARLES, H.F. (1963). Transference psychosis in the psychotherapy of chronic schizophrenia // International Journal of Psycho-Analysis, 44: 249—281.

SEDLER, M. J. (1983). Freud's concept of working through // Psychoan­alytic Quarterly, 52, 73—98.

SEGAL, H. (1962). The curative factors in psychoanalysis // Internation­al Journal of Psycho-Analysis, 43: 212—217.

SEGAL. H. (1964). Introduction to the Work of Melanie Klein. — Lndn: Heinemann. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1988.]

SEGAL, H. (1981). Melanie Klein’s technique // The Work of Hanna Segal. A Kleinian Approach to Clinical Practice. — N.Y.: Jason Aronson. [Re­printed Lndn: Karnac Books, 1986.]

SEGAL. H. (1977). Countertransference // International Journal of Psy­choanalytic Psychotherapy, 6: 31—37.

SEGAL, H. (1983). Some clinical implications of Melanie Klein’s work // International Journal of Psycho-Analysis, 64: 269—280.

SEGAL, H., BRITTON, R. (1981). Interpretation and primitive psychic processes: a Kleinian view // Psychoanalytic Inquiry, 1, 267—277.

SHANE, M. (1979). The developmental approach to «working through» in the analytic process // International Journal of Psycho-Analysis, 60: 375—382.

SHAPIRO, E.R.. SHAPIRO, R.L., ZINNER, J., BERKOWITZ, D.A. (1977). The borderline ego and the working alliance: indications for family and individual treatment in adolescence // International Journal of Psycho-Analysis, 58: 77—87.

SHARPE, E.F. (1947). The psycho-analyst // International Journal of Psycho-Analysis, 28: 1—6.

SILVERBERG, W.V. (1955). Acting out versus insight: a problem in psychoanalytic technique // Psychoanalytic Quarterly, 24, 527—544.

SILVERMAN, M.A. (1985). Countertransference and the myth of the perfectly analyzed analyst // Psychoanalytic Quarterly, 54, 175—199.

SODRE, I. (1990). Treatment alliances: therapeutic and anti-therapeutic // Paper to Weekend Conference for English-speaking Members of European Societies. — Lndn.

SPENCE, D.P. (1982). Narrative Truth and Historical Truth. — N.Y.: Norton.

SPENCE, D.P. (1986). When interpretation masquerades as explanation // Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 3—22.

SPILL1US, E. (1979). Clinical reflections on the negative therapeutic reaction // Paper to 3rd Conference of the European Psycho-Analyt­ical Federation. — Lndn.

SPILLIUS, E. (1983). Some developments from the work of Melanie Klein // International Journal of Psycho-Analysis, 64: 321—332.

SPILLIUS, E.B. (1988). Melanie Klein Today: Vol. 2, Mainly Practice. — Lndn.: Routledge.

SPITZ, R. (1956). Countertransference: comments on its varying role in the analytic situation // Journal of the American Psychoanalytic Asso­ciation, 4, 256—265.

SPRUIELL, V. (1983). The rules and frames of the psychoanalytic situ­ation // Psychoanalytic Quarterly, 52, 1—33.

STERBA, R. (1934). The fate of the ego in analytic therapy // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 15: 117—126.

STERBA, R. (1940). The dynamics of the dissolution of the transference resistance // Psychoanalytic Quarterly, 9, 363—379.

STERBA, R.F. (1953). Clinical and therapeutic aspects of character re­sistance // Psychoanalytic Quarterly, 22, 1—20.

STERN, A. (1924). On the Countertransference in psychoanalysis // Psy­choanalytic Review, 11, 166—174.

STERN, D. (1985). The Interpersonal World of the Infant. — N.Y.: Basic Books.

STEWART, W.A. (1963). An inquiry into the concept of working through // Journal of the American Psychoanalytic Association, 11, 474—499.

STONE, L. (1961). The Psychoanalytic Situation. — N.Y.: International Universities Press.

STONE, L. (1967). The psychoanalytic situation and transference: post­script to an earlier communication // Journal of the American Psy­choanalytic Association, 15, 3—58.

STONE, L. (1973). On resistance to the psychoanalytic process: some thoughts on its nature and motivation // B.B. Rubenstein (Ed.). Psy­choanalysis and Contemporary Science, Vol. 2. — N.Y.: Macmillan.

STONE, M. (1980). The Borderline Syndromes. — N.Y.: McGraw-Hill.

STRACHEY, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psycho­analysis // International Journal of Psycho-Analysis, 15: 127—159.

STRUPP, H.H. (1960). Psychotherapists in Action. — N.Y.: Grune & Stratum.

SULLIVAN, H.S. (1931). The modified psycho-analytic treatment of schizophrenia // American Journal of Psychiatry, 11: 519—540.

SWARTZ, J. (1967). The erotized transference and other transference problems // Psychoanalytic Forum, 3, 307—318.

SZASZ, T.S. (1963). The concept of transference // International Jour­nal of Psycho-Analysis, 44: 432—443.

TARACHOW, S. (1963). An Introduction to Psychotherapy — N.Y.: In­ternational Universities Press.

TARTAKOFF, H.H. (1956). Recent books on psychoanalytic technique: a comparative study // Journal of the American Psychoanalytic Asso­ciation, 4, 318—343.

THOMAE, H. (1984). Der Beitrag des Psychoanalytikers zur Uebertra­gung // Psyche, 38: 29—62.

THOMAE, H., KAECHELE, H. (1987). Psychoanalytic Practice. — N.Y.: Springer.

TOWER, L.E. (1956). Countertransference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 4, 224—255.

TYLIM, I. (1978). Narcissistic transference and Countertransference in adolescent treatment // The Psychoanalytic Study of the Child, 33. 279— 292.

TYSON, P. (1980). The gender of the analyst in relation to transference and countertransference manifestations in prelatency children // The Psychoanalytic Study of the Child, 35: 321—338.

TYSON, R.L. (1986). Countertransference evolution in theory and prac­tice // Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 251— 274.

VALENSTEIN, A.F. (1962). The psychoanalytic situation: affects, emo­tional reliving and insight in the psycho-analytic process // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 43: 315—324.

VALENSTEIN, A.F. (1973). On attachment to painful feelings and the negative therapeutic reaction // The Psychoanalytic Study of the Child, 28: 365—392.

VALENSTEIN, A.F. (reporter) (1974). Panel: Transference // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 55: 311—321.

VALENSTEIN, A.F. (1983). Working through and resistance to change: insight and the action system // Journal of the American Psychoana­lytic Association, 31 (supplement 3), 353—373.

VAN DAM, H. (1987). Countertransference during an analyst's brief ill­ness // Journal of the American Psychoanalytic Association, 35, 647— 655.

VAN DER LEEUW, P.J. (1979). Some additional remarks on problems of transference // Journal of the American Psychoanalytic Association, 27, 315—326.

VIANNA, H.B. (1974). A peculiar form of resistance to psychoanalyti­cal treatment // International Journal of Psycho-Analysis, 55: 439—444.

VIANNA, H.B. (1975). A peculiar form of resistance to psychoanalyti­cal treatment: a reply to the discussion by Willy Baranger // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 56: 263.

WAELDER, R. (1956). Introduction to the discussion on problems of transference // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 367—368.

WALLERSTEIN, RS. (1967). Reconstruction and mastery in the trans­ference psychosis // Journal of the American Psychoanalytic Associa­tion, 15, 511—583.

WALLERSTEIN, R.S. (1983). Self psychology and «classical» psychoan­alytic psychology: the nature of their relationship // Psychoanalysis and Contemporary Thought, 6: 553—595.

WALLERSTEIN, RS. (1988). One psychoanalysis or many? // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 69: 5—21.

WEXLER, M. (1960). Hypotheses concerning ego deficiency in schizo­phrenia // The Out-Patient Treatment of Schizophrenia. — N.Y.: Grune & Stratton.

WINNICOTT, D.W. (1949). Hate in the countertransference // Interna­tional Journal of Psycho-Analysis, 30: 69—74.

WINNICOTT, D.W. (1951). Transitional objects and transitional phe­nomena // Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. — Lndn: Tavistock Publications. 1958. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1991.]

WINNICOTT, D.W. (1954). Mctapsychological and clinical aspects of regression within the psychoanalytical set-up // Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. — Lndn: Tavistock Publica­tions. 1958. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1991.]

WINNICOTT, D.W. (1955). Clinical varieties of transference // Collect­ed Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. — Lndn: Tavis­tock Publications. 1958. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1991.]

WINNICOTT, D.W. (1960). Countertransference // British Journal of Medical Psychology, 33: 17—21.

WINNICOTT, D.W. (1965). The Maturational Processes and the Facilat­ing Environment. — Lndn.: Hogarth Press. [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1990.]

WINNICOTT, D.W. (1971). Playing and Reality. — Lndn: Tavistock Publications.

WOLF, E. (1979). Countertransference in disorders of the self // L. Epstein & A. Feiner (Eds.), Countertransference. — N.Y.: Jason Ar­onson.

WRYE, H.K., WELLES, J.K. (1987).  The maternal erotic transference // International Journal of Psycho-Analysis, 70: 673—684.

WYLIE, H.W., WYLIE, M.L. (1987). The older analysand: countertrans­ference issues in psychoanalysis // International Journal of Psycho Analysis, 68: 343—352.

WYNNE, L., SINGER, M. (1963). Thought disorder and family rela­tions of schizophrenics // Archives of General Psychiatry 9: 191—198, 199—206.

ZELIGS, M. (1957). Acting in // Journal of the American Psychoanalyt­ic Association, 5, 685—706.

ZETZEL, E.R. (1956). Current concepts of transference // International Journal of Psycho-Analysis, 37: 369—376.

ZETZEL, E.R. (1958). Therapeutic alliance in the analysis of hysteria // The Capacity for Emotional Growth. — Lndn.: Hogarth Press, 1970 [Reprinted Lndn: Karnac Books, 1987.]

ZILBOORG, G. (1952). The emotional problem and the therapeutic role of insight // Psychoanalytic Quarterly, 21, 1—24.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Предисловие к первому изданию

Предисловие ко второму изданию

Предисловие автора к русскому изданию

Предисловие редактора русского издания

1.

ВВВДЕНИЕ

2.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

3.

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛЬЯНС

4.

ПЕРЕНОС

5.

ДРУГИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРЕНОСА

6.

КОНТРПЕРЕНОС

7.

СОПРОТИВЛЕНИЕ

8.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

9.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ

10.

ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ДРУГОЕ УЧАСТИЕ (ИНТЕРВЕНЦИИ)

11.

ИНСАЙТ

12

ПРОРАБОТКА

Литература

           

 


* Sandier, Dare and Holder, 1970a,b,c,d,1971; Sandler, Holder and Dare, I970a,b,c,d,e, Некоторые дополнительные материалы были взяты из других статей (Sandler, 1968,1969) .

 

* Психотики — больные психозом (прим. ред. перевода.)

 

* в русском от-реагирование или от-ыгрывание (прим. ред. пере­вода)